Vous êtes ici : Accueil Informations scientifiques Dossiers thématiques (transversaux) Géographie de la santé : espaces et sociétés Lieux d’émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo

Géographie de la santé : espaces et sociétés

Lieux d’émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo

Publié le 28/06/2012
Auteur(s) : Clélia Gasquet-Blanchard, maître de conférences en Géographie de la santé, département EPI-Biostat, EHESP, laboratoire Espace Santé et Territoires, Université Paris Ouest

1. Le contexte de l'étude

2. Jeux d'échelles dans l'émergence du virus Ebola

3. Territoires du soin et territoires de diffusion de la FHVE : quelles logiques de recours ?

4. Les espaces d'intervention des équipes sanitaires venues endiguer l'épidémie : bouleversements et déstructuration des fonctionnements sociaux

La fièvre hémorragique à virus Ebola (FHVE) constitue une menace réelle pour les populations d'Afrique Centrale, notamment en milieu rural forestier. Endémique dans cette région, le virus Ebola réémerge de plus en plus fréquemment depuis 1976. Pour certains pays, comme le Gabon et la République du Congo (RDC) où huit épidémies ont sévi entre 1994 et 2005, il est devenu un problème de santé publique.

Le plus souvent l'espace du virus est différencié du territoire de vie des hommes, mais peut devenir le lieu de la maladie comme espace d'interaction entre pathogène(s) et société(s). Le lieu est alors l'élément spatial déterminant de l'émergence : des actions (socio-économiques) et des représentations (culturelle, vécue et idéelle) localisent le point de départ des relations entre espace et maladie. Des logiques individuelles, virales et humaines, à l'origine de la diffusion de la maladie, montrent que dans l'espace géographique le risque est effectivement différencié selon les lieux (figure ci-dessous).

Espace du pathogène, territoire de l'Homme : des lieux différenciés

Illustrons ce fait en comparant les deux premières émergences simultanées d'Ebola en 1976 en RDC et au Soudan. Ces épidémies se distinguent par des modes de diffusion distincts (figures ci-contre en bas). À Nzara, au Soudan, petite ville de près de 30 000 hab. à l'époque, la diffusion s'est faite vers Maridi (environ 14 000 hab.) par migration, en raison du recours au soin d'un patient dans une structure sanitaire éloignée de l'épicentre de l'épidémie. Ce recours a provoqué une seconde vague épidémique dont le centre amplificateur est, comme à Nzara, la structure hospitalière. En raison de la nouveauté du pathogène provoquant l'épidémie et de la distance parcourue par le patient, l'hôpital de Maridi s'est trouvé, comme celui de Nzara, complètement démuni devant cette maladie. Différemment, en RDC, à partir du village de Yambuku, la diffusion de l'épidémie se fait de proche en proche, attestant de mobilités humaines réduites dans l'espace et sans recours urbain centralisé autour d'une structure comme à Nzara. L'épidémie de Yambuku sévit en zone rurale, dans un contexte sanitaire exempt de structure hospitalière de référence, laissant supposer un recours aux soins fondé sur la proximité et sur l'errance thérapeutique. Ces situations différenciées d'émergence de la maladie illustrent les modalités de diffusion spécifique à chaque contexte et à chaque lieu.

Source : Clelia Gasquet, Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola, thèse, 2010, www.espace-sante-territoires.fr

Les symptômes associés à Ebola (forte fièvre d'apparition brutale, complications gastro-intestinales et respiratoires et, en phase terminale, hémorragies généralisées), dans un tableau clinique d'une à deux semaines, imposent un traitement qui reste, en l'absence de vaccin, uniquement symptomatique (antipyrétiques, anti-diarrhéique et réhydratation). Son application provoque l'incompréhension des familles touchées, car les équipes médicales internationales venues en aide à ces personnes ne possèdent aucun remède pour lutter efficacement contre cette maladie. La plus grande incompréhension réside alors dans les mesures d'intervention pour limiter la diffusion des cas : l'isolement des malades et l'incinération de tous les matériaux contaminés. Ces mesures vont à l'encontre de toutes les normes sociales structurant les pratiques thérapeutiques locales (prohibition des soins aux parents malades) et le travail de deuil (enterrements réalisés par les équipes médicales, interdiction de tout type de regroupements).

Outre la crise sociétale que provoque l'épidémie d'Ebola, l'intervention internationale d'urgence dépossède les populations, voire les acteurs sanitaires nationaux, de la maladie. En conséquence de quoi les causalités du malheur sont, entre autres, attribuées aux occidentaux ou aux personnalités locales compliquant les campagnes de lutte préventive contre cette maladie et stimulant parfois les processus de diffusion.

Éléments de localisation et répartition des cas et des décès par FHVE

Cadre de l'étude au Gabon et en République du Congo (ci-contre)

Cas et décès par épidémie d'Ebolavirus, enregistrés lors des faits entre 1976 et 2005, en Afrique centre-occidentale (ci-dessous)

Cartes réalisées par Clélia Gasquet, CIRMF_Gabon, EST_UPONLD, avec Philcarto, http://philcarto.free.fr

 

Le contexte de l'étude

C'est donc dans ce contexte très spécifique qu'a été réalisé un travail de thèse visant à identifier les facteurs antropiques d'émergence et de diffusion du virus Ebola.

Les caractères du virus Ebola

Selon les connaissances actuelles, dans son cycle selvatique au  cœur de l'Afrique Centrale (figure ci-contre), le virus est entretenu au sein de son (ou ses) réservoir(s) : des chauves-souris frugivores. Un animal peut alors entrer en contact avec le virus, soit directement par morsure, soit indirectement par la consommation de fruits préalablement mordus par les chauves-souris. Pareillement, lors de la période de mise bas des chauves-souris, les espèces comme les gorilles, chimpanzés, antilopes peuvent se retrouver en contact avec du placenta contenant le virus qui peut alors franchir la barrière d'espèce et provoquer des cas de FHVE au sein d'une population animale qui lui est sensible.
La colonisation territoriale du virus Ebola

Source : Clelia Gasquet, Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola, thèse, 2010, www.espace-sante-territoires.fr

Concernant la contamination de l'homme, il s'agit du même procédé. Cette zoonose apparaît occasionnellement chez l'homme lorsque celui-ci entre en contact direct avec un animal contaminé, une carcasse ou le réservoir du virus. Le virus Ebola  infecte l'homme à partir du sang et d'autres liquides ou tissus biologiques de ces animaux. Dans cette "Afrique des Paniers" (agriculture à base de tubercules dans les zones forestières ; Dubresson, Raison, 2003), l'émergence est donc directement liée aux pratiques ancestrales des lieux (chasse, cueillette, etc.). La contamination interhumaine s'effectue par un contact direct avec les fluides corporels d'un malade (sueur, salive, sang, sperme, vomissures, etc.). La diffusion des cas a d'abord lieu au sein des familles des premières victimes, lors des soins prodigués aux malades (dans les villages forestiers en situation frontalière plusieurs types d'offres de soins coexistent) et/ou de ceux donnés aux morts lors des cérémonies funéraires.

On a également constaté les rôles amplificateurs des hôpitaux et des guérisseurs traditionnels dans la diffusion du virus, notamment lors de l'épidémie de Kikwit (RDC), qui, en 1995, toucha 315 personnes dont 254 périrent (Heymann, Barakamfitiye, 1999). Parmi ces derniers on dénombra 30% des médecins et 10% des infirmières de l'hôpital de la ville, ce qui provoqua un choc au sein du monde médical. Richard Preston tira de ces événements un bestseller, Virus dont Hollywood fit un film à succès, Outbreak. Ils firent connaître Ebola au monde entier ce qui alimente toujours les représentations paniques de la FHVE. En raison de son taux de mortalité (jusqu'à 80% des cas) et de sa contagiosité élevés, les pays du Nord portent un intérêt scientifique particulier à ce virus : de fait, et au nom de l'aide humanitaire, il n'existe pas d'épidémie d'Ebola qui ne soit accompagnée du cortège des institutions internationales (document ci-contre).
Profil des épidémies de FHVE et interventions internationales

Source : Clelia Gasquet, Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola, thèse, 2010, www.espace-sante-territoires.fr

Les conditions et les lieux de l'étude

Suite aux épidémies des années 1990-2000, l'Unité des Maladies Virales Emergentes (Umve) du Centre international de recherches médicales de Franceville (Cirmf) a commandé une étude en sciences humaines et sociales pour alimenter un programme de recherche sur la problématique Ebola.

C'est dans ce cadre que s'inscrit cette recherche sur les facteurs anthropiques d'émergence et de diffusion d'Ebola au Gabon et en République du Congo. Elle repose sur une étude rétrospective de 7 mois, réalisée entre 2005 et 2007, dans 21 localités touchées par les épidémies mais aussi exemptes de cas en vue de comparer différentes situations : zones épidémiques et non épidémiques / contexte urbain et rural / épidémies récentes et anciennes. Les lieux de trois épidémies ont été étudiés, ceux de Mayibout, de la région de Mekambo et la ville d'Etoumbi. Ainsi, 411 enquêtes auprès des chefs de ménages ont été réalisées concernant la structure et l'organisation familiale, l'activité, l'état de santé, le recours aux soins, la connaissance et la représentation de la maladie. Pareillement, 55 entretiens auprès des anciens malades et des familles des victimes ont été menés s'intéressant plus directement aux modes de contamination et à l'itinéraire de soins durant la maladie. Enfin, une centaine d'entretiens auprès des différentes personnalités villageoises (chef de village, agent de santé, instituteur, pasteur, prêtre, médecin traditionnel…) ont également été effectués.

L'épidémie à virus Ebola

1) Lieux étudiés et lieux des épidémies

2) Pratiques spatiales des populations

Source : Clelia Gasquet, Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola, thèse, 2010, www.espace-sante-territoires.fr

Très rapidement et dans chaque village, l'étude montra différentes difficultés car on n'évoque pas Ebola avec légèreté. Parler d'Ebola ravivait un traumatisme violent, d'autant plus violent que cette région frontalière cumulait plusieurs facteurs d'enclavement profond. L'enclavement physique (forêt équatoriale, routes et ponts inutilisables [2]) de cette région négligée par les États gabonais comme congolais, exprimé par un marasme économique et social et des lacunes de l'offre de soins modernes (en dysfonctionnement au Gabon et quasi-inexistant au Congo), avaient contribué, en partie, à la diffusion de l'épidémie de 2001-2002. Néanmoins l'émergence du virus et sa diffusion ont résidé dans une multitude de facteurs.

Jeux d'échelles dans l'émergence du virus Ebola

Qu'il s'agisse de l'émergence du virus ou de sa diffusion au sein d'une population, les facteurs y concourant s'expliquent à différentes échelles spatiales, depuis l'échelle locale des communautés rurales jusqu'à l'échelle internationale des ONG et des grandes institutions.

L'échelle locale : des modes de vie ancestraux parfois à risque

Localement, dans la région gabono-congolaise étudiée, le milieu pourvoit aux besoins des communautés rurales organisées en petits villages de 150 à 500 habitants. Les hommes pratiquent majoritairement la chasse (constituant, avec les poissons de rivière, quasiment le seul apport en protéine des familles) l'orpaillage, la pêche et la cueillette. Les femmes s'occupent de la plantation où elles récoltent manioc, banane, igname, taro, maïs, etc. Les plantations consacrées aux bananiers sont le plus souvent exploitées en monoculture, à la différence des manioc, maïs, taro, etc. cultivés sur une même parcelle préalablement nettoyée. Les arbres sont abattus par les hommes et le défrichage est l'affaire des femmes. Dans un village, chaque ménage a sa plantation, on y part le matin pour l'entretenir et pour ramener le soir la récolte de la journée dans un panier porté sur le dos. Vers 15h hommes et femmes reviennent des campements de chasse et de plantation, le panier lourd de denrées.

Le retour de la chasse les paniers chargés

Clichés : C. Gasquet, 2006. Les longs poils drus que l'on remarque dans le panier (photographie de droite) nous indiquent qu'il s'agit d'un porc-épic. Les hommes, en pratiquant la chasse, sont les premiers exposés au virus Ebola lorsqu'ils tuent un animal malade pour le rapporter au village ou encore s'ils touchent une carcasse contaminée, même en état de décomposition avancée. En raison des grandes distances qui doivent parfois être parcourues entre le lieu de capture ou d'abattage et le village, le gibier est dépecé sur le lieu de chasse puis débité pour être moins lourd et moins encombrant à porter.

L'échelle nationale : une politique de regroupement de la population

Les peuplements et les densités du Gabon (5,3 hab/km², 1,4 millions d'hab.) et de la République du Congo (10,8 hab/km², 3,7 millions d'hab.) sont très faibles en comparaison des pays voisins : l'Angola compte 12 millions d'habitants, le Cameroun 15 millions. De plus, ces pays présentent une population urbaine parmi la plus importante de l'Afrique Subsaharienne : 83,6% de population urbaine au Gabon et 54% en République du Congo.

Cette population se répartit sur une faible étendue des territoires nationaux : entre Libreville, Lambarene et Port-Gentil au Gabon ; entre Brazzaville et Pointe Noire en République du Congo. Par ailleurs, depuis le début du siècle dernier, en raison d'un exode rural important, souvent forcé, parfois spontané, les campagnes, particulièrement forestières (lieux privilégiés de l'émergence du virus Ebola) se sont dépeuplées au profit des grandes villes et des chefs lieux de région, Etoumbi ou des capitales de provinces, Makokou. La structuration du peuplement rural s'effectue alors autour de la piste et du fleuve en raison des politiques coloniales des années 1930, puis post coloniales des années 1960, forçant au regroupement des populations en vue de leur contrôle et de celui du territoire (cartes ci-contre).

Ces politiques ont profondément influencé l'organisation et le fonctionnement actuel de l'espace densifiant la population le long des routes et désertifiant une forêt déjà peu peuplée. Une répartition de la population qui favorise alors la diffusion des maladies dans la mesure où de campements de 2 à 3 familles, on passe à des villages de 300 à 500 habitants. Le contrôle de la population n'est d'ailleurs pas le seul enjeu dans la région.

Répartition de la population dans le Nord Gabon en 1911 et 1970

Source : P. Pourtier, 1999

Les enjeux internationaux : la protection de l'environnement vs les modes de vie locaux

Parallèlement la forêt est un espace sur lequel la pression augmente constamment : au mode de vie de populations vivant en interaction avec leur milieu se sont surimposées les politiques environnementalistes et l'exploitation industrielle du bois. Cette dernière a induit une déstructuration de territoires anciennement pratiqués mais elle procure, en contrepartie, de l'emploi.

Par contre, la création des parcs naturels ne conduit qu'à une dynamique économique moindre qui ne contrebalance pas l'interdiction d'accès aux territoires protégés. Les territoires forestiers gabonais et congolais sont largement convoités mais les populations locales n'en tirent que peu le bénéfice. Qui plus est, la politique de conservation de la biodiversité peut être mal comprise ou mal assimilée par les populations rurales dont les modes de vies dépendent de leur milieu.

Concernant l'émergence Ebola, on constate d'ailleurs une proximité entre les zones protégées, maintenant de fortes densités d'espèces sensibles au virus, et l'apparition d'épidémies de FHVE, particulièrement dans la zone frontalière gabono-congolaise. En effet, le regroupement des populations humaines en villages dans des lieux proches de parcs où le virus circule soit à bas bruit soit sous la forme d'épizootie augmente le risque de survenue d'une épidémie, notamment par le commerce de la viande de brousse. La croissance du commerce de viande de brousse en Afrique centrale participe à la diminution des grands primates et autres espèces protégées dans la région. Mais elle induit également une mise en risque des populations qui chassent, dépècent et vendent cette viande potentiellement contaminée par le virus et que l'on retrouve sur les marchés ruraux comme urbain, gabonais et congolais (document ci-dessous). C'est donc bien une conjonction de facteurs qui favorise l'émergence du virus Ebola. Il nous faut alors nous attacher aux modalités de la diffusion du virus qui s'attachent à des processus territoriaux.

Des conflits territoriaux : modes de vie vs préservation de la vie animale

Un marché de viande de brousse (bushmeat), Makokou, Gabon, 2007 [3]

Source : Stefan Ziegler, Traffic / FAO, Traffic Bulletin Vol. 22, n°3, 2007 - www.traffic.org

Localisation des émergences d'Ebola(humains et grands singes [4])

Territoires du soin et territoires de diffusion de la FHVE : quelles logiques de recours ?

Chaque soignant – le médecin, le N'ganga (soigneur traditionnel), l'agent de santé, le pasteur-soignant – possède une logique spatiale spécifique, son propre territoire d'exercice et de recours aux soins qui dépend de la pathologie du malade, et Ebola peut prendre différentes formes.

La médecine "dite" traditionnelle : lieux de soins millénaires et nouveaux réseaux

Au Gabon et en République du Congo la médecine traditionnelle demeure un des fondements de la cohésion sociale. Elle soutient l'action publique du chef de village : circoncisions, cérémonies funéraires, etc. Les N'ganga apportent une offre de soins de longue date dont la spatialité dépend de leurs renommées, leurs attributions médicinales et leurs spécialités. Ces guérisseurs peuvent se déplacer lorsque le malade ne peut le faire, ils fabriquent des potions, onctions et lavements et pratiquent des scarifications. Certaines de ces pratiques soignent la fièvre Jaune, d'autres les pathologies plus "mystiques" comme le "fusil nocturne" ; certaines peuvent s'avérer à risque comme les scarifications si la même lame de rasoir est utilisée pour plusieurs malades.

Dans cette région, les affaires du corps concernent toute situation de santé et de maladie, de fortune ou d'infortune et sont associées à l'idée d'une puissance. Par exemple, le "vampire" symbolise la puissance sorcière. L'expression "Il est sorti en vampire" signifie que cette puissance a quitté la personne, qui peut en mourir et qui doit consulter un N'ganga armé d'un don de sorcellerie plus puissant que celle du malade pour le retrouver dans son errance et le soigner. Le "fusil nocturne", arme mystique, invisible et dont les effets se manifestent par une affection soudaine et la mort brutale de la victime dans des circonstances inexpliquées, est également une maladie très crainte. "Vampire" comme "fusil nocturne" peuvent d'ailleurs apparaitre comme des étiologies locales de la FHVE.

Ebola est également parfois assimilé à une pathologie relevant du religieux. Dans ce cas le malade pourra avoir recours à des pasteurs-soignants qui forment une seconde classe de soignants. Les églises pentecôtistes, ou nouvelles églises éveillées dont ils sont les garants, prennent leurs racines dans les liens étroits entre missions chrétiennes et médicalisation des "indigènes". Dès leur arrivée "les missions ont mis en avant leur vocation thérapeutique" (Pourtier, 1999). Elles eurent un rôle de premier plan dans la mise en place des infrastructures sanitaires laïcisées lors des Indépendances. Ces nouvelles églises éveillées constituent de véritables réseaux transnationaux au Gabon et en République du Congo. Leurs dogmes attribuent des pouvoirs de guérison importants à leurs pasteurs qui procèdent par imposition des mains. Il existe au sein de ces églises différents soins associés à des pathologies d'ordre spirituel, dont peuvent faire partie comme l'expliquait un pasteur congolais "le sida mystiquement parlant", ou Ebola. Les églises pentecôtistes, outre leurs lieux de prière, possèdent des cliniques où les malades sont pris en charge plusieurs jours. Les fidèles participent souvent aux soins des malades hébergés. Ce qui peut constituer une source de contamination lors d'une épidémie comme celle de 2001-2002.

La structuration peu efficiente du système territorial de santé par l'État moderne

À ces médecines, se surimpose une offre de soins moderne présentant des dysfonctionnements importants. Localement, le système national de santé est dysfonctionnel : médecins et agents de santé ne se rendent que rarement sur les lieux de leurs affectations, les structures sanitaires sont inexistantes ou dans un état de profond délabrement (photographies ci-dessous) et les stocks de médicaments envoyés par les offices nationaux pharmaceutiques n'arrivent que rarement à destination. L'accès aux soins modernes et aux médicaments via le réseau public est donc restreint.

Les structures de soins : précarité et dénuement

Le bâtiment de chirurgie du Centre médical de Mekambo (ci-contre), la salle d'opération et la chambre au lit dénudé de draps (que le malade doit apporter s'il souhaite un peu "d'hygiène" et de "confort") de l'hôpital de base d'Etoumbi (ci-dessous), montrent l'extrême précarité des systèmes sanitaires modernes dans cette région frontalière entre Gabon et République du Congo.

Clichés : C. Gasquet, 2007

L'offre en médicaments et en soins privés est plus développée en République du Congo qu'au Gabon : de petites pharmacies villageoises dotées de quelques médicaments ont émergé dans les villages congolais. Les gabonais s'y approvisionnent. Elles sont tenues par des personnels de santé dont le parcours dans le secteur public a échoué. À défaut de reconnaissance et de revenus réguliers, ils valorisent leur formation en se tournant vers le secteur privé. Dans les villages on peut se procurer des médicaments dans les dépôts pharmaceutiques spécialisés construits "en dur" par l'État ou "en banco" par le pharmacien. Les stocks sont plus ou moins bien fournis selon le revendeur : agent de santé ou commerçant vendant des produits de tous types : sardines, parapluie, etc. Le développement de cette offre privée s'explique en partie par le grand dénuement de l'offre publique en santé et l'absence d'ONG dans le secteur.

Par ailleurs on observe des congrégations religieuses catholiques ou protestantes installées depuis l'époque de l'Afrique Équatoriale Française. Elles prodiguent des soins à leurs fidèles et tiennent de petites pharmacies. Les stocks disponibles restent insuffisants pour répondre aux besoins en médicaments des populations mais la pharmacie est un lieu social fort, conférant aux pharmaciens et aux prêtres un rôle décisif dans la santé locale. Le système de santé d'État au Gabon, bien que dysfonctionnel aussi, reste moins concurrencé par l'offre privée qu'au Congo. Notamment grâce à l'approvisionnement trimestriel des cases de santé villageoises en médicaments, malgré les aléas climatiques ou certains détournements des stocks.

Il faut rappeler que ces cases de santé sont demandées par la population des villages. Elles sont souvent tenues par une personne native du village car les agents de santé affectés ne se rendent pas sur place en raison de l'éloignement de la ville. Le modèle de la médecine moderne trouve ici ses limites. Si le recours aux soins des populations s'effectue le plus souvent, dans un premier temps, auprès d'une structure de soins moderne (case de santé villageoise, dispensaire, centre médical, hôpital régional), face à leur inefficacité, les populations se tournent vers la médecine traditionnelle ou encore vers la médecine confessionnelle émergente des pasteurs-soignants.

Logiques de recours et diffusion de la maladie

Cette organisation diversifiée de l'offre de soins induit des itinéraires de soins variés de part et d'autre de la frontière, particulièrement quand les liens familiaux sont anciens et ne dépendent pas d'une ligne imaginaire, signifiée par un poste frontière désuet. En période de crise sanitaire la multiplicité des recours implique parfois une errance thérapeutique entre les différents types d'offre qui peut induire une diffusion nosocomiale de la maladie, par la voie traditionnelle (le N'ganga) ou via la clinique d'un pasteur-soignant.

Comme l'illustrent les itinéraires transfrontaliers, d'octobre 2001 à janvier 2002 (documents ci-contre), de ces deux patientes dont l'une a été contaminée lors d'une visite à un parent malade dans son village de résidence et l'autre au centre de santé ou un parent était hospitalisé. Par la suite la première est retournée au Congo pour se faire soigner chez un N'ganga puis au dispensaire et l'autre, venue du Congo également, est restée au Gabon, chez un pasteur soignant où elle est décédée. Ces deux exemples soulignent l'importance de noter que la diffusion est autant liée aux mobilités des populations pour un besoin de soins, quel que soit son type (moderne, traditionnel ou religieux), qu'à la prise en charge des malades.
Diffusion d'Ebola : itinéraires transfrontaliers de deux patientes

Réalisation : C. Gasquet, avec Inscape® http://inkscape.org

 

Les espaces d'intervention des équipes sanitaires venues endiguer l'épidémie : bouleversements et déstructuration des fonctionnements sociaux

Ce dernier point évoque l'importance de la prise en charge des malades dans ce type d'événement sanitaire, car les épidémies de FHVE mobilisent des acteurs et des pratiques très spécifiques.

Les conséquences de l'émergence du virus Ebola en termes d'aide extérieure

L'émergence du virus Ebola dans la région a induit ponctuellement, au Gabon et en République du Congo, la mobilisation de différents acteurs pour la mise en place de campagne de prévention : la Croix Rouge, l'OMS, mais également la Wildlife Conservation Society et la World Wildlife Fondation, ferventes protectrices des grands singes. Les messages de prévention destinés à informer les populations des risques encourus se sont donc constitués autour d'enjeux de santé publique comme environnementaux, qui ignorent parfois la réalité socioculturelle des lieux : "Attention Ebola! Ne touchons jamais, ne manipulons jamais les animaux trouvés morts en forêt". Localement, ce message est inacceptable car il incrimine les modes de vie et de survie des populations et met en cause l'identité de chasseur.

De plus, les pratiques de soins sont également remises en question puisque les messages de prévention prohibent les contacts physiques avec les malades (affiche, ci-dessous à gauche). D'ailleurs, en raison du risque de diffusion nosocomiale, la protection des personnels intervenant dans le soin et l'endiguement des épidémies est une question fondamentale. Les contaminations surviennent le plus souvent en début d'épidémie, lorsque le diagnostic n'est pas encore confirmé. Elles peuvent aussi intervenir au cours du processus épidémique en raison de l'absence de moyens de protection du personnel, de négligence, de la méconnaissance des techniques de soins sécurisées.

Le virus Ebola : endiguement, prévention, protection

Une affiche de la Croix Rouge explique par des textes courts et des dessins les risques d'émergence et de transmission de la fièvre hémorragique à virus Ebola.

Ci-contre : cliché C. Gasquet, 2006.

La photographie a été prise à la frontière gabono-congolaise, à l'entrée du village d'Oloba ; plusieurs pancartes ont été distribuées lors d'une campagne préventive congolaise ; elles devaient être placées à l'entrée de chaque village de la Cuvette Ouest,  mais elles sont restées à l'abandon devant les hôpitaux d'Etoumbi et de Mbomo, car les populations locales refusaient que l'on exhibe le grand malheur qui les avait frappées.

Crédit photographique : Pr. P, Mondongue, RDC

Un soignant de malade d'Ebola pose en tenue de protection dans un laboratoire "de fortune" où l'on peut voir, en arrière plan, des affiches murales expliquant le protocole d'habillage.

Des mesures de protection drastiques sont donc aujourd'hui imposées aux soignants pour leur sécurité et pour endiguer l'épidémie. L'ensemble du personnel de santé (hospitalier et humanitaire) doit être informé de la nature de la maladie et des voies de transmission, notamment pour certains gestes liés aux actes médicaux : pose d'une perfusion, d'un cathéter ou lors de la manipulation de sang et sécrétion. Ces gestes doivent s'effectuer en appliquant strictement les techniques de soins en isolement, normés par l'OMS. Le personnel hospitalier doit porter blouses, gants, masques individuels et lunettes de protection (photographie ci-dessus à droite).

L'OMS norme également la surveillance épidémiologique lors de telles épidémies. Une commission technique doit se réunir quotidiennement pour analyser la situation et établir un bulletin journalier de surveillance. Elle doit rechercher les "sujets contacts" et suivre toute personne susceptible d'avoir été exposée au virus lors de contacts directs avec les malades. Le "sujet contact" doit être placé sous une haute surveillance, impliquant : "une prise de la température deux fois par jour et [une] hospitalisation immédiate en isolement total en cas d'apparition de fièvre" (Lloyd, Perry, 1998). Les pavillons d'isolement apparaissent alors comme l'une des mesures les plus violentes aux yeux des malades qui se trouvent coupés de tous contacts avec leurs proches dans ce qu'ils nomment un "mouroir". Les populations préfèrent nettement l'isolement à domicile promulgué et conseillé depuis 2003.

Faire face à Ebola : des dispositifs d'isolement

Crédit : H. Feldman, National Microbiology Laboratory, Health Canada, Winnipeg, P. Rollin

Le pavillon d'isolement est érigé au milieu des bâtiments de l'hôpital de Uige (Angola, 2000) ; le personnel de santé désinfecte du matériel contaminé à proximité des latrines destinées aux malades.

Copyright : OMS/Christopher Black,

26 septembre 2007

Des médecins spécialistes de plusieurs organisations travaillent à l'unité d'isolement mise en place par MSF près de Kampungu en République démocratique du Congo.

www.who.int/.../2007/ebola_cod/fr/index.html

Une réalité locale extrêmement violente

À travers ces mesures c'est l'ensemble des pratiques de soins familiales, traditionnelles, religieuses, ainsi que les rites funéraires qui se trouvent déqualifiées dans les campagnes de lutte contre la maladie. Dans un contexte local de crise sanitaire, l'intervention médicale humanitaire aggrave alors la crise sociale. Les barrières physiques (habillement hyper-sécurisé des intervenants), l'importation de connaissances et de modes de communication exogènes aboutissent à des violences transculturelles fortes pour les populations touchées qui s'ajoutent à la violence sociale et affective de l'épidémie, comme l'illustre la citation d'un survivant de l'épidémie de 2001-2002 : "Les gens passaient comme ça, même pour me dire bonjour, c'était vraiment des problèmes. On me fuyait".

De plus cette crise sanitaire semble incompréhensible pour les malades et leurs familles qui se trouvent en face d'équipes médicales venues les "aider" mais ne possédant aucun "remède" : "Les médecins viennent prendre tous les gens là, pour aller les tuer [...], les isoler. Pourquoi cette maladie n'a pas de médicaments ? Même si une personne est malade d'Ebola, on doit la soigner plutôt que de la tuer en [l'isolant]". L'incompréhension est d'autant plus forte que certains ne "tombent pas malade" alors qu'ils n'ont pas respecté les consignes de prévention : "Si c'était vraiment Ebola, nous tous on devrait être atteints. Mais pourquoi, nous on n'est pas atteints ? Nous qui avons même attrapé les corps de nos parents jusqu'à aller les enterrer. Pourquoi, nous on est en vie et pourquoi, nous on n'est pas malade ? C'est pour ça qu'au travers de cette histoire ça me casse trop la tête !", raconte un endeuillé. Il faut aussi noter à quel point le contexte de telles épidémies est une réalité difficile pour les soignants internationaux intervenant qui se retrouvent face à la peur de leur propre mort, tout en étant dans l'impossibilité de soigner les patients qu'ils sont venus assister (Thomas, 2008).

Contextes d'émergence et processus de transmission / diffusion de la FHVE

Pour cerner les espaces d'interventions lors de la crise, différents domaines d'investigation, en apparence étrangers à la maladie, apparaissent dans les faits étroitement liés à celle-ci. Ils sont donc primordiaux pour comprendre le phénomène épidémique et sa gestion socio-territoriale. Ebola s'articule entre les représentations de la maladie et les conduites thérapeutiques qui mettent en évidence les interprétations et les conduites socio-spatiales des acteurs présents sur le territoire de la crise. L'administration des territoires en temps de crise sanitaire est loin de relever uniquement du réel, elle s'attache pleinement à l'imaginaire, au signifiant. Son étude procède plus de problèmes métaphysiques que politiques, notamment en cas d'épidémie, en raison de "la destruction des activités traditionnelles combinée avec la domination de puissances mondiales et de leurs clientèles locales" (Ogilvie, 1995).

L'administration des territoires implique alors la production de "l'homme jetable", selon l'expression de Bertrand Ogilvie : on entre par effraction dans le territoire de vie de l'autre, parfois même jusque dans son corps. La gestion des épidémies d'Ebola en est un exemple probant en ce qu'elle provoque une violence par l'intrusion d'un autre dominant dans un collectif en souffrance à qui l'on dérobe biens et malades. On porte ainsi atteinte aux droits des familles à disposer de leurs malades (De Certeau, 1975), en même temps que l'on porte atteinte aux malades dans leur droit à disposer de leur corps. On profane les choses sacrées que sont le soin, la cérémonie funéraire, et parfois le mort, en enfreignant les règles et les normes qui régulent le collectif villageois rendant la crise d'autant plus difficile à accepter pour les populations souffrantes.

Conclusion

Une épidémie de FHVE provoque une crise sanitaire. Même si les processus décrits ne lui sont pas tous propres, sa spécificité la situe dans les rapports transculturels s'exprimant, d'une part par l'imposition de mesures de protection ou de soins opposées aux valeurs de la société locale, d'autre part par les mouvements de révoltes caractéristiques de la contestation des plus démunis. Après la crise, les territoires sont reconfigurés durablement. Quelles sont alors les dimensions de ces recompositions ?

Elles sont d'une triple nature. Tout d'abord, le traumatisme et la souffrance ne se lisent pas toujours dans l'espace. Et pourtant, concernant Ebola, certains marqueurs spatiaux existent très localement (rejet par la famille, honte de soi, perte de ses biens) et ils impliquent un statut socioéconomique diminué pouvant induire un déménagement. Ensuite, comme l'attestent les études de cas conduites sur le terrain, les protocoles de soin ont une empreinte spatiale (Fassin, Memmi, 2004). Les survivants d'une FHVE ont dans 30% des cas des pathologies lourdes à l'issue de leur maladie et leurs itinéraires thérapeutiques sont longs, complexes et recomposent leur espace de vie. Enfin, les épidémies d'Ebola révèlent les enjeux politiques des territoires (Gasquet, 2010). Le fait que des personnes extérieures à un territoire interviennent sur celui-ci et en fassent un haut lieu de l'événementiel sanitaire, puis s'en retirent aussi vite qu'elles étaient venues montre un processus spatial de domination mais entraine aussi des processus de contestation de la part des plus démunis (Foucault 2004 ; Fassin, Bourdelais, 2005).

Notes et références bibliographiques

[1] Clelia Gasquet, maître de conférences en Géographie de la santé, département EPI-Biostat, EHESP, laboratoire Espace Santé et Territoires, Université Paris Ouest, Nanterre, La Défense. Courriel : clelia.gasquet_ehesp.fr / Tel : 00 (33) 06 82 68 39 42Cet article s'appuie largement sur la thèse : Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola, dir. Salem G., 2010, www.espace-sante-territoires.fr/thes.htm

[2] Les pistes gabonaises comme congolaises sont parfois si mal entretenues durant la saison des pluies que les véhicules peuvent y rester embourbés plusieurs heures, ou sont obligés de contourner certains obstacles difficilement franchissables. Ainsi, la piste qui relie Mekambo aux villages, sur la route du Congo, traverse plusieurs rivières dont le franchissement par des ponts de fortune est délicat. Des faits qui, s'ils peuvent participer à limiter la diffusion d'une épidémie, compliquent fortement l'accès des équipes sanitaires aux villages.

[3] La croissance du commerce de viande de brousse de l'Afrique centrale : www.traffic.org/.../2009/.../nouvelle-alerte-au-sujet-de-la-croissance-du-commerce-de-via.html
Application of food balance sheets to assess the scale of the bushmeat trade in Central Africa, Stefan Ziegler, www.traffic.org/traffic-bulletin/bushmeat-pre-print-October-2009.pdf

[4] Source : Programm for the Environment (CARPE) - Programme des Nations Unies pour l'environnement, GRID-Arendal, www.grida.no/files/publications/gorilla/GorillaStand_fr_screen.pdf
- Public Health Mapping Team Communicable Diseases (CDS) WHO, Central Africain Regional
> Le dernier carré des gorilles, www.grida.no/publications/rr/gorilla

Références bibliographiques
  • De Certeau M. - Écrire l'innommable, Traverses : 210, 1975
  • Dubresson A., Raison J-P. - L'Afrique Subsaharienne : une géographie du changement, Paris, Armand Colin, 2003
  • Fassin D., Bourdelais P. - Les constructions de l'intolérables, Paris, La Découverte, 2005
  • Fassin D., Memmi D. - Le gouvernement des corps, Paris, Ed. EHESS, 2004
  • Foulcault M. - 1978-1979 : Naissance de la biopolitique, Gallimard, Paris, 2004
  • Gasquet C. - Une géographie de la fièvre hémorragique à virus Ebola : représentations et réalités d'une maladie émergente au Gabon et en République du Congo. Thèse de doctorat en géographie humaine et physique, Dir. Pr. Salem G., UPOND (LEST) & Dr. Leroy E., IRD (PEV), Centre International de Recherches Médicales de Franceville (UMVE), 2010, www.espace-sante-territoires.fr/THESE_C-GASQUET_Avril-2011_PART-1.pdf
  • Heymann D.L., Barakamfitiye D. - "Ebola Hemorrhagic Fever: Lesson from Kikwit, Democratic Repubic of the Congo", JID (Suppl 1) : 179., 1999
  • Lloyd, E., Perry, H. - Guide OMS pour la préparation et la riposte aux épidémies : Fièvre hémorragique à virus Ebola, Genève, Publications OMS, Division des maladies émergentes et autres maladies transmissible, surveillance et lutte, 1998. Téléchargeable sur le net : www.who.int.emc
  • Ogilvie B. - Violence et représentation : La production de l'homme jetable, Lignes : 26, 1995
  • Pourtier R. - Le Gabon : Espace Histoire Société (T1), et, État et développement (T2), Paris, L'Harmattan, 1999
  • Thomas L.V. - La mort, Paris, PUF, 2008
Pour élargir et compléter, une sélection de ressources en ligne

 

Clelia Gasquet, maître de conférences en Géographie de la santé,
département EPI-Biostat, EHESP, laboratoire Espace Santé et Territoires, Université Paris Ouest

Conception et réalisation de la page : Sylviane Tabarly, ENS de Lyon

pour Géoconfluences, le 28 juin 2012

 

Retour haut de page

Mise à jour :  28-06-2012

Copyright ©2002 Géoconfluences - DGESCO - ENS de Lyon

Tous droits réservés, pour un usage éducatif ou privé mais non commercial

Actions sur le document