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Géographie de la santé : espaces et sociétés

Les flux internationaux de personnel de santé, une illustration des inégalités de développement

Publié le 28/06/2012
Auteur(s) : Virginie Chasles [1], EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3

1. Des migrants majoritairement issus des pays en développement

2. Les pays du Nord, des pôles récepteurs majeurs

3. L'impact des migrations de personnel de santé

Pendant très longtemps, les médecins du Nord allaient soigner les populations du Sud, que ce soit dans le cadre de la médecine coloniale ou, plus récemment, dans celui des Organ​isations non gouvernementales (ONG). Depuis, quelques années, les flux se sont inversés et le personnel mé​dical des pays émergents et en développement est toujours plus nombreux à destination des pays développés. Cette logique migratoire se fait majoritairement des pays du Sud vers les pays du Nord et secondairement entre pays du Sud. Ces flux de praticiens étrangers s'inscrivent dans un contexte de démographie médicale déficitaire : depuis les années 1990, les pays développés doivent faire face au manque de personnel médical et à son inégale répartition sur les territoires. Ce déficit en personnel médical résulte à la fois dans le nombre insuffisant de personnel formé chaque année, mais aussi dans le vieillissement des praticiens et de la population, ce qui génère des besoins en soins grandissants, accentués par le degré croissant de la médicalisation de nos sociétés ainsi que par la recherche d'un accès à l'offre de soins plus équitable.

Personnel de santé : généralités

Facteurs et contraintes

Statistiques mondiales (dernière année disponible : 2006)
Région OMS Nombre (en millions) Densité (‰)
Afrique 1,6 2,3
Méditerranée orientale 2,1 4
Asie du Sud-Est 7 4,3
Pacifique occidental 10,1 5,8
Europe 16,6 18,9
Amériques 21,7 24,8
Total mondial 59,2 9,3

 

Source : OMS / WHO - Travailler ensemble pour la santé, rapport sur la santé dans le monde 2006, www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf

Données : OMS, Global Atlas of the Health Workforce, www.who.int/globalatlas/default.asp

À titre d'exemple, aux États-Unis, il a été estimé qu'il manquera près de 800 000 infirmières d'ici 2020. En Europe, cette pénurie est également une réalité de la démographie médicale, comme l'illustre le manque de près de 57 000 infirmières au Royaume-Uni (Gathercole, 2003). Les pays développés manquent aussi de médecins. Si dans un premier temps, ce sont d'abord les médecins spécialistes qui sont venus à manquer (cardiologie, gériatrie, neurologie …), aujourd'hui cela concerne également les médecins généralistes. Il a été estimé qu'il manquerait environ 200 000 médecins aux États-Unis d'ici 2020 (Cooper, 2004). Ainsi, dans ce contexte, le recrutement de personnel médical formé à l'étranger constitue l'une des solutions privilégiées pour répondre à ces problèmes de démographie médicale.

Évolution de la part des médecins de 55 ans et plus en France

Source : Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), www.irdes.fr/.../DemoMedecins.htm

Les raisons d'émigrer invoquées par les agents de santé de quatre pays africains 

Source : OMS / WHO - Travailler ensemble pour la santé, rapport sur la santé dans le monde 2006, www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf

Dans le même temps, dans les pays en développement, les motivations de départ se multiplient. Les possibilités limitées d'ascension professionnelle et le faible niveau des salaires font partie des raisons d'émigrer les plus souvent citées. Il est vrai qu'après ajustement par rapport au coût de la vie, les salaires des infirmières en Australie et au Canada sont deux fois plus élevés qu'en Afrique du Sud, quatorze fois plus qu'au Ghana, et vingt-cinq fois plus qu'en Zambie (Brown, 2003). Les risques de la vie quotidienne sont également un facteur de départ. Ainsi, les médecins sont nombreux à quitter les pays confrontés à une forte instabilité politique ou économique, comme l'Angola, la République démocratique du Congo, la Sierra Leone, le Liberia ou le Rwanda (Sauneron, 2011). Le secteur de la santé peut également s'avérer être un secteur professionnel sensible, notamment dans les pays en développement (Clark, 2003). Les discriminations de genre à l'œuvre dans les établissements de santé en sont une illustration. Enfin, dans certains pays africains, le personnel médical lui-même est confronté à une lourde charge de morbidité voire de mortalité. Le Botswana a perdu 17% de son personnel de santé entre 1999 et 2005 à cause du sida (OMS, 2006).

Dans cet article, nous nous proposons donc d'abord de présenter ces flux internationaux de personnel de santé, puis de mettre en évidence l'impact de ces migrations sur les espaces de départ et d'arrivée.

 

Des migrants majoritairement issus des pays en développement

À partir des années 1950, un certain nombre de pays développés ont commencé à faire appel à du personnel médical étranger pour développer leur propre système de santé et pour satisfaire les besoins en médecins généralistes et spécialistes, en infirmiers ou bien encore en pharmaciens. Dès le début des années 1970, l'OMS s'est intéressée à ce phénomène et a pu montrer qu'en 1972 environ 6% des médecins et 5% des infirmières formés dans le monde exerçaient dans un autre pays que leur pays d'origine. Parmi ces médecins, 86% se concentraient dans cinq pays, l'Australie, le Canada, la République Fédérale d'Allemagne, le Royaume-Uni et les États-Unis (Bach, 2003). Depuis, cette proportion de personnel médical travaillant à l'étranger a largement augmenté. Si les flux s'orientent principalement des pays en développement vers les pays développés, ils sont également croissants entre pays développés ainsi qu'entre pays en développement.

Migrations des personnels de santé : variations dans le temps et dans l'espace des origines et des destinations

 
1) Médecins d'origine africaine exerçant aux États-Unis en 2002

Certains pays sub-sahariens contribuaient davantage que d'autres à l'émigration de leurs médecins vers les États-Unis en 2002. Ainsi, 1 210 d'entre eux venaient du Ghana représentant 30% du potentiel de médecins du pays. Par comparaison, l'Afrique du Sud ne perdait que 14% de son potentiel de médecins au profit des États-Unis et du Canada.

Source : Human Resources for Health, www.human-resources-health.com

> Naomi Hamada & al.- International flow of Zambian nurses, HRH, nov. 2009,

www.human-resources-health.com/content/7/1/83   

2) L'émigration, par destination, des infirmières zambiennes de 1991 à 2005 

Évolution du nombre d'infirmières demandant l'agrément pour émigrer, selon la destination, auprès du General Nursing Council (GNC) en Zambie.

Avant 2000, l'Afrique du Sud était la destination la plus recherchée. Depuis les réorientations de la politique migratoire sud-africaine en 1994, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, le Royaume-Uni, les États-Unis ou le Botswana ont pris le relais pour une émigration qui a fortement augmenté. À partir de 2000 le Royaume-Uni a remplacé l'Afrique du Sud comme destination la plus recherchée ce qui s'explique par son active politique de recrutement de personnels de santé à travers le United Kingdom's NHS et le Zambia's Voluntary Separation Package / VSP. Depuis 2004, des difficultés croissantes pour obtenir le permis de travail au Royaume-Uni ont fortement ralenti ce flux. L'attractivité du Botswana s'explique par sa proximité, des salaires plus élevés et de meilleures conditions de logement.

De manière synthétique, on distingue deux régions de départ principales, l'Asie et l'Afrique. Parmi les pays asiatiques concernés, les Philippines jouent un rôle majeur dans ce phénomène migratoire (Bach, 2003). Pour répondre notamment aux problèmes d'emploi du pays et participer à la croissance économique, l'État philippin encourage les migrations de travail, dont celles des médecins et infirmières [2]. De nouvelles écoles de médecine ont donc été construites au cours des dernières années afin de répondre à ce projet économique [3] qui eut notamment pour résultat une augmentation considérable du nombre d'infirmières formées dans le pays. En effet, alors qu'elles étaient environ 40 000 dans les années 1970, elles étaient 306 000 à la fin des années 1990 contre 40 000 dans les années 1970 (Lorenzo, 2002). Le pays forme donc davantage d'infirmières qu'il n'en a besoin afin d'alimenter ces flux migratoires. Chaque année, c'est environ 15 000 d'entre elles qui vont s'installer à l'étranger et elles étaient environ 150 000 au début des années 2000 à exercer en dehors de leur pays (Lorenzo, 2002). Elles représentent ainsi le plus gros contingent d'infirmières travaillant à l'étranger. Au début de ce phénomène migratoire, elles se rendaient majoritairement aux États-Unis. Puis, du fait des restrictions imposées par les politiques migratoires américaines mais aussi en réponse aux opportunités professionnelles dans d'autres pays anglophones, leur aire de recrutement s'est élargie. Aujourd'hui, elles sont présentes dans une trentaine de pays à travers le monde, et plus particulièrement au Royaume-Uni, en Arabie Saoudite, en Irlande et à Singapour.

L'Inde aussi participe grandement à ces migrations de personnel médical. En chiffres absolus, l'Inde est le pays qui forme le plus grand nombre de médecins au monde. Parmi eux, nombreux sont ceux qui exercent au Canada, au Royaume-Uni et aux États-Unis. Depuis quelques années, les infirmières indiennes, et plus particulièrement kéralaises [4], sont aussi de plus en plus nombreuses à se faire employer à l'étranger. L'Inde fait partie des pays qui ont bien cerné la manne financière que peut générer la migration de leur personnel qualifié. C'est dans ce sens que les écoles d'infirmières se sont multipliées dans le pays et aussi qu'elles se sont transformées afin de répondre aux standards internationaux. Ces infirmières indiennes se rendent dans différents pays comme le Royaume-Uni, les États-Unis, mais plus encore vers les pays du Golfe. La particularité des migrations de travail dans les pays du Golfe réside dans la temporalité de la migration. Les migrants peuvent y rester uniquement durant la durée de leur contrat de travail. Il ne peut donc pas y avoir d'installation définitive. Ceci est bénéfique pour le pays de départ puisque ces migrants y rentrent au bout de quelques années avec un niveau de vie bien supérieur à celui qu'ils avaient avant de partir et ils viennent grossir ainsi les effectifs de la classe moyenne. Cela permet également à une partie de ce personnel de santé d'aller jusqu'au bout de leur projet migratoire. En effet, la migration dans les pays du Golfe constitue généralement le premier stade de leur projet, l'aboutissement de celui-ci étant la migration vers les pays occidentaux (Percot, 2007).

Après l'Asie, c'est l'Afrique qui constitue le second continent le plus concerné par l'émigration du personnel médical (Bach, 2003). Dans cette région du monde, ce phénomène migratoire est envisagé avec davantage d'inquiétude puisque le manque de personnel médical s'y fait déjà cruellement sentir. Certains pays sont davantage concernés que d'autres, tel le Mozambique où 75% des médecins formés exercent à l'étranger. De même, 29% des médecins ghanéens travaillent à l'étranger, tout comme 34% des infirmières originaires du Zimbabwe. Les infirmières sud-africaines sont toujours plus nombreuses à émigrer. La majorité d'entre elles se rendent au Royaume-Uni, en Arabie Saoudite, en Nouvelle-Zélande et en Australie mais aussi, de façon plus secondaire, vers l'Allemagne, la France et le Portugal (Connell & al., 2007). Par contre, ce phénomène migratoire ne concerne que 9% des médecins nigérians et 3% des Egyptiens (Sauneron, 2011).

Les pays du Nord, des pôles récepteurs majeurs

Le nombre de personnel médical étranger présent dans les pays développés a fortement augmenté depuis les années 1970. Cependant, son importance varie d'un pays à un autre. Ce sont les pays anglophones qui attirent fortement ces migrants. Ainsi, au Royaume-Uni et en Nouvelle Zélande, les médecins étrangers représentent plus de 30% du personnel médical. Aux États-Unis et au Canada, cette proportion est supérieure à 20%. Par contre, en France, en Allemagne ou bien encore en Finlande, elle reste inférieure à 10% (Connell & al., 2007).

Le personnel de santé : des flux internationaux

Personnel de santé d'origine étrangère en France

Le médecin généraliste : points de vue, témoignages

(en pop-up)

1) À Saint-Pierre-des-Nids, l'un des 4 166 bassins de vie classés "zone déficitaire"*, le Dr Alain Cabanes, unique médecin de la bourgade depuis 2003, vient enfin d'être rejoint par deux consœurs : Emilia Levitchi, tout juste arrivée de Roumanie, et Stéphanie Lebret.

(…) Cette bourgade de 2 000 habitants est située aux confins de l'Orne et la Mayenne et les petits commerces y sont nombreux : une pharmacie, deux boulangeries et deux agences immobilières. Sa population augmente régulièrement. Il faut un petit quart d'heure de voiture pour se rendre à Alençon. Son histoire, c'est juste la chronique ordinaire d'un canton rural où les médecins ont progressivement dévissé leurs plaques. Et aucun jeune praticien pour les remplacer.../

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2) Face à la pénurie de généralistes, des sociétés privées facilitent désormais l'installation en France de professionnels de la santé venus de l'Est : Médecins roumains à prix d'or.

(…) Les deux agences, [l'Association pour la recherche et l'installation de médecins européens / Arime et le cabinet Revitalis-Conseil], qui se livrent une concurrence féroce, se sont créées il y a trois ans avec la même intuition : les départs à la retraite des médecins du baby-boom ne seront pas compensés par l'installation de jeunes praticiens français, qui rechignent à exercer dans les campagnes.

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Sources :

 

1) Cécile Prieur, Le Monde du 11 février 2009, p. 3, consultable par la revue de presse de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf), ,

 

www.csmf.org/upload/File/Revue%20de%20Presse/2009/02/RP_090211.pdf

 

consultable aussi sur Les Nouvelles de Roumanie, mars-avril 2009, p. 22,

 

www.lesnouvellesderoumanie.eu/archives/1-3-2009

 

> en .pdf, www.lesnouvellesderoumanie.eu/images/2009-03-01.pdf
2) Le Généraliste, Véronique Hunsinger. "J'ai même rencontré des généralistes heureux", n°2470 du 05/12/2008,www.legeneraliste.fr/layout/.../id_article=21557 

Autres ressources et témoignages : 
- Un médecin de campagne venu de Roumanie, Le Monde, 19 octobre 2011,
http://monde-rural.blog.lemonde.fr/2011/10/19/un-medecin-de-campagne-venu-de-roumanie
- Mehdi Chebana et Laurent Geslin - " La valse européenne des médecins", Le Monde diplomatique, mai 2011, www.monde-diplomatique.fr/2011/05/CHEBANA/20448

 

Part de médecins formés à l'étranger ou étrangers dans certains pays de l'Ocde (ci-dessous) et en France (ci-contre) 

 

Sources : Ocde, www.oecd.org/health/workforce

 

Voir aussi l'encadré infra :

Les agences de recrutement et les migrations de personnels de santé 

 

De manière générale, les États-Unis constituent une destination privilégiée du fait du manque déjà avéré de personnel de santé. La pénurie d'infirmières s'y fait d'autant plus sentir que les besoins en soins des baby-boomers augmentent, ils représentent donc une opportunité professionnelle prometteuse pour le personnel médical étranger. Ainsi, le nombre de médecins immigrés y est passé d'environ 70 700 en 1973 (Mejia & al., 1979) à 210 000 en 2003 (Mullan, 2005). De même, ils comptent une proportion croissante d'infirmières formées à l'étranger, celle-ci étant passé de 4% en 1998 à 14% en 2002 (Aiken & al., 2004). Les Philippines et le Canada constituent les deux partenaires principaux dans ce domaine.

En Europe, le cas du Royaume-Uni illustre bien l'ampleur des migrations internationales de personnel de santé. Depuis les années 1990 le National Health Service, le système de santé public, a largement recours au personnel médical étranger pour faire face au déficit de médecins formés sur place. Ainsi, la part de médecins formés à l'étranger et pratiquant désormais au Royaume-Uni est passé de 15% en 1964-91 à 24% en 1992-2001. Parmi eux, 60% viennent d'un pays en développement (Goldacre & al., 2004). On observe les mêmes dynamiques pour les infirmières. Un nombre grandissant d'entre elles sont formées à l'étranger, et plus particulièrement aux Philippines, en Afrique du Sud, en Australie, en Inde et au Zimbabwe. Plus de 5 500 infirmières philippines viennent chaque année s'installer au Royaume-Uni (Bach, 2003). À Londres, 23% des infirmières et 47% des médecins ont été recrutés à l'étranger (Pang & al., 2002).

Le cas de l'Irlande est également intéressant (Buchan & al., 2003). En effet, traditionnellement l'Irlande est une terre d'émigration, les Irlandais, dont les infirmières, allant massivement se faire employer dans d'autres pays anglophones. Cependant, depuis quelques années, le manque croissant de personnel médical a encouragé l'État à recruter du personnel formé à l'étranger. En 2004, l'Irlande comptait déjà dans ses effectifs 14% d'infirmières formées à l'étranger (Humphries & al., 2008). Le personnel de santé employé en Irlande vient principalement des Philippines, du Royaume-Uni, d'Australie, d'Afrique du Sud et d'Inde.

L'observation de ces flux migratoires montre qu'ils s'organisent selon les opportunités économiques offertes mais aussi selon les liens historiques ainsi que les similitudes linguistiques et culturelles qui existent entre les pays concernés. L'émigration des infirmières du Mozambique vers le Portugal ou des infirmières sud-africaines vers les Pays-Bas en est une illustration. De même, près de 90% des médecins ayant quitté le Sénégal exercent en France et 70% des médecins kenyans émigrés travaillent au Royaume-Uni (Sauneron, 2011). Ainsi, les anciennes puissances coloniales continuent d'exercer une forte attraction sur les espaces encore à la marge du développement économique.

 

Les agences de recrutement et les migrations de personnels de santé

Un point de vue de l'OMS (2006)

"Les agences spécialisées dans le recrutement de personnel médical sont florissantes et l'on craint souvent qu'elles ne contribuent à favoriser la migration d'agents de santé originaires de pays à bas revenu. Une étude menée en 2004 a révélé que ces agences recrutent en  majorité au Cameroun (10) et une analyse récente portant sur près  de 400 infirmières émigrées résidant à Londres a montré que les  deux tiers d'entre elles avaient été recrutées par des agences pour travailler en Grande-Bretagne. Le Président de la plus importante  association d'infirmières de Maurice a récemment fait observer que des employeurs britanniques envoyaient des recruteurs sur place  pour prendre directement contact avec les infirmières et négociaient discrètement ensuite des contrats d'embauche avec elles. On peut citer comme autre exemple ce qui se passe à Varsovie où les agences  de recrutement prolifèrent et s'efforcent d'inciter les médecins polonais à venir exercer au Royaume-Uni. Nombreux sont ceux qui se demandent si ces officines agissent dans le respect des règles de déontologie professionnelle.

Les agents de santé recrutés sous contrat par les agences de recrutement privées sont quelquefois contraints de supporter des frais inattendus, par exemple une commission de placement, qui constituent pour eux une charge financière immédiate. Des études montrent également que les agents de santé migrants commencent souvent à travailler avant même d'avoir reçu les autorisations voulues et reçoivent des salaires inférieurs à la norme pendant la période d'attente.

 

Paragona, une agence de recrutement 

Source : Paragona, www.paragona.com/fr/accueil

Par ailleurs, on ne peut occulter les flux migratoires entre pays de même niveau de développement. Tout d'abord, les pays développés sont également concernés par l'émigration de leur personnel de santé, et plus particulièrement de leurs médecins. De manière générale, l'Union européenne encourage de plus en plus la migration de personnel médical à l'intérieur de ses frontières. Si aujourd'hui ces flux restent modestes, du fait notamment des barrières linguistiques, il n'en demeure pas moins qu'ils progressent. Les Pays-Bas et le Royaume-Uni développent des accords dans ce domaine avec la Pologne et la Hongrie. De même, la Norvège recrute du personnel médical originaire de Suède, du Danemark, de Finlande et d'Allemagne (Buchan, 2003). En 2010, environ 12% des médecins formés au Royaume-Uni sont allés exercer à l'étranger, et plus particulièrement en Australie, au Canada et aux États-Unis. Cette proportion est de 2% pour la France mais de 22% pour le Canada (Bhargava & al., 2010). Le plus souvent, les motivations financières sont prépondérantes.

Par ailleurs, les flux entre pays en développement progressent. De façon classique, ils se font entre régions au niveau de développement différent. Les migrants vont donc jouer sur ces différentiels de développement et s'orienter vers des régions plus avancées d'un point de vue économique que leur lieu d'origine. C'est dans ce cadre que s'inscrivent les migrations de personnel de santé au départ de la Zambie vers l'Afrique du Sud, ou bien encore de la Tanzanie vers le Botswana (OMS, 2003). Les flux augmentent également entre les pays émergents et les pays en développement. Depuis les années 1990, les pays émergents connaissent une croissance économique importante. Celle-ci donne lieu à la fois à une élévation du niveau de vie des populations et au creusement des inégalités sociales, ce qui génère une demande croissante en soins et offre ainsi des opportunités économiques au personnel médical étranger.

L'impact des migrations de personnel de santé

Ces migrations internationales de personnel de santé ont des répercussions multiples. Dans les pays développés, l'arrivée de personnel médical étranger s'avère le plus souvent bénéfique. L'effet le plus significatif est l'augmentation de la densité de personnel médical, tout à fait nécessaire dans certains pays comme le Royaume-Uni, le Canada ou les États-Unis. Par ailleurs, l'arrivée de personnel qualifié et formé à l'étranger constitue un double apport économique puisqu'il y a production de richesses sans dépenses de formation. En outre, ces praticiens étrangers sont souvent employés dans des spécialités médicales (gériatrie) et des secteurs géographiques (campagnes) largement délaissés par les praticiens formés dans ces pays. C'est ainsi que le Canada recrute des médecins sud-africains pour exercer dans les zones rurales boudées par les médecins canadiens.

De l'exode des cerveaux à l'apport de cerveaux : les Philippines

Selon la Commission des Philippins de l'étranger, plus de 7,3 millions de Philippins (approximativement 8% de la population du pays) résident à l'étranger. Ces dernières années, le gouvernement philippin a encouragé les migrations temporaires de ses cadres et pris des mesures pour que les fonds envoyés par ces immigrés à leur famille restée au pays deviennent un outil de développement national (y compris dans le domaine des soins de santé) en encourageant les migrants à utiliser les circuits officiels pour les transferts de fonds. En 2004, la Banque centrale des Philippines a indiqué que le montant total des fonds ainsi transférés atteignait 8,5 milliards d'USD, soit 10% du PIB du pays.

Parallèlement, les pouvoirs publics prennent des mesures pour faire revenir les émigrants au pays après un certain temps de service  à  l'étranger.  L'Administration  philippine  de  l'emploi  à l'étranger a été créée en 1995 pour favoriser le retour et la réintégration des émigrants. Les personnes qui rentrent au pays peuvent bénéficier de nombreux privilèges, notamment la possibilité

de faire leurs achats en franchise de taxes pendant une année et d'obtenir des prêts à taux préférentiel pour investir dans des entreprises  commerciales  ou  encore  de  recevoir  des  bourses subventionnées. Cette expérience a eu des résultats encourageants et certains pays en développement y voient un modèle à imiter.

D'après OMS / WHO - Travailler ensemble pour la santé, rapport sur la santé dans le monde 2006, www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf

Voir aussi :

- Fely Marilyn E Lorenzo & al. - "Nurse Migration from a Source Country Perspective: Philippine Country Case Study", Health Research and Educational Trust, Health Services Research, juin 2007, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955369

Dans les pays en développement, l'impact de ces migrations diffère fortement selon la façon dont elles sont envisagées. À cet égard, les Philippines constituent un cas tout à fait particulier puisque ces migrations ont été fortement encouragées par l'État. Ainsi, ces mobilités internationales peuvent avoir un impact positif sur les pays de départ : envoi d'argent aux familles restées au pays, acquisition de compétences, absorption d'une partie de la masse salariale (forts taux de chômage dans les pays en développement), amélioration des conditions de vie et de travail du personnel de santé migrant. Par ailleurs, aux Philippines, le départ de nombreuses infirmières à l'étranger ne crée pas de pénurie sur place, puisqu'elles sont très nombreuses.

Cet impact sur la densité du personnel de santé dans les pays de départ dépend également de la durée de la migration. Si celle-ci est permanente elle n'aura pas le même impact que si elle est temporaire. Lorsque les infirmières et les médecins rentrent dans leurs pays après quelques années passées à l'étranger, la pénurie occasionnée dans les pays de départ est moins importante. En outre, le retour de ce personnel médical peut être source de dividendes importantes et de savoir-faire de qualité. Par exemple, 48% des médecins indiens formés à l'étranger rentrent exercer en Inde. On parle alors de brain gain. Par contre, lorsqu'un nombre important de médecins et d'infirmières s'en va, les pays qui ont financé leur éducation se voient privés d'un retour attendu sur investissement et deviennent des donateurs involontaires au profit de pays riches. On parle alors de brain drain. Dans certains pays de départ, comme au Ghana, en Afrique du Sud ou bien encore dans la région Caraïbes, ces migrations ont toujours été considérées comme une perte pour le pays. D'ailleurs, les gouvernements africains se sont longtemps opposés à cette émigration médicale (Hagopian & al., 2004). Malgré cela, les praticiens africains sont toujours plus nombreux à migrer et les prévisions dans ce domaine laissent présager une forte accentuation de ce phénomène dans les prochaines années.

La pénurie d'agents de santé dans les pays du Sud

Source : OMS / WHO - Travailler ensemble pour la santé, rapport sur la santé dans le monde 2006, www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf

Source : Ocde - International migration outlook - Sopemi, 2007 www.oecd.org/topic/.../37415,00.html

La crainte la plus vive dans ce domaine concerne le manque de personnel médical qualifié qui caractérise les pays en développement. Selon l'OMS, en 2006, l'Afrique enregistrait une pénurie de près de 820 000 médecins, infirmières et sages-femmes. Or les besoins sont importants et augmentent du fait de la forte croissance démographique de ces pays et aussi des caractéristiques de leur paysage épidémiologique : forte charge de morbidités liée à la prévalence des maladies infectieuses et parasitaires et, secondairement, à l'incidence croissante des maladies chroniques. L'émigration du personnel médical constitue donc un réel enjeu de santé publique et participe aux difficultés pour répondre aux besoins en soins des populations locales. L'exemple du Ghana illustre bien les dysfonctionnements locaux que cela peut engendrer. En effet, en 2002, ce pays ne disposait que de 4 300 infirmiers sur les 13 300 nécessaires. De même, sur les 1 800 postes de médecins à pourvoir, seuls 630 étaient occupés (Buchan & Dovlo, 2004).

Mobilisations pour limiter l'arrivée de personnels de santé d'origine étrangère en Suisse
 

À l'initiative de l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) et son manifeste : "Pénurie de personnel de santé", une coalition d'organisations professionnelles, de syndicats et d'œuvres d'entraide demande que la Suisse remédie à sa pénurie de personnel de santé sans le faire au détriment de la population des pays défavorisés.

http://penuriedepersonneldesante.wordpress.com

Page Facebook, www.facebook.com/pages/Manifest.../213534352063687  

Les organisations professionnelles des personnels de santé des pays du Nord peuvent se mobiliser contre l'arrivée de personnels étrangers, dans l'intérêt des pays émetteurs de cette main d'œuvre sans doute, mais aussi pour limiter la pression à la baisse sur leurs propres conditions de travail.

Le manque de personnel médical peut avoir de graves conséquences sanitaires en causant de profonds dysfonctionnements dans les systèmes de soins. En effet, l'efficacité d'un système de soins dépend tout à la fois de la masse du personnel médical et de ses compétences. Dans ce contexte, les besoins en soins des populations ne peuvent pas être satisfaits. Ce fut particulièrement le cas à la fin des années 1990 dans des pays comme le Ghana ou le Kenya, d'où émigraient la quasi-totalité des infirmières formées sur place, conduisant à la fermeture de certains hôpitaux et au manque cruel de personnel dans les autres (Chaguturu & Vallabhaneni, 2005). C'est également le cas du Malawi, où le départ massif des infirmières vers le Royaume-Uni perturbe fortement l'approvisionnement en soins des populations locales. Face à cette situation préoccupante, le ministère de la Santé a mis en place en 2004 un Programme d'Urgence pour endiguer cette hémorragie (cf encadré ci-dessous). Rapidement, les flux de départ se sont ralentis mais la situation demeure délicate. En effet, dans certains hôpitaux, c'est près de 65% des postes d'infirmières qui restent vacants (Connell & al., 2007).

Par ailleurs, de nombreux programmes internationaux, tels ceux de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, se heurtent au manque de personnel pour atteindre leurs objectifs (Sauneron, 2011). Ainsi, alors même que les vaccinations et les médicaments sont disponibles, les populations ne peuvent pas en bénéficier pleinement du fait du manque de personnel qualifié pour les administrer. Ainsi au Botswana, l'engagement à dispenser un traitement antirétroviral à tous ceux qui en ont besoin est compromis non pas par l'insuffisance du financement, mais par une grave pénurie de personnels de santé (OMS, 2003). Ce manque cruel de personnel de santé dans les pays en développement plaide en faveur d'un recrutement "éthique" de la part des pays développés. Il leur est demandé de limiter le recrutement de personnel médical en provenance de pays souffrant d'une démographie médicale locale déficiente et, à l'inverse, de privilégier les pays qui font état d'un surplus de personnel médical tels l'Inde, les Philippines ou bien encore l'Espagne. Par ailleurs, il est préconisé que les pays développés fassent des efforts pour retenir leur propre personnel médical.

Personnels de santé : quelle éthique Nord / Sud, quels rééquilibrages ?

L'inégale répartition des agents de santé dans le monde

Des "codes de pratique"

Plusieurs "codes de pratique" visant l'éthique dans le recrutement international des personnels de santé ont été élaborés au cours des dernières années. Ces initiatives ont contribué à mieux sensibiliser l'opinion publique et les responsables publics, ainsi qu'à améliorer la cohérence des politiques publiques dans l'optique du développement.

Ainsi, dans le cadre de l'OMS, l'Assemblée mondiale de la Santé a adopté le 21 mai 2010 un "Code de pratique mondial pour le recrutement international des personnels de santé". Ce Code, de caractère non contraignant, est de portée mondiale et applicable à tous les personnels de santé. Il énonce des principes et encourage la définition de normes, à titre volontaire, de façon à promouvoir un juste équilibre des intérêts entre les personnels de santé, les pays d'origine et les pays de destination, avec le souci, en particulier, d'éviter les effets négatifs des migrations de personnels de santé sur les pays confrontés à une crise des effectifs dans le secteur de la santé.

La coopération dans la gestion des migrations peut aussi prendre la forme d'accords bilatéraux ou multilatéraux entre pays ou institutions de santé. De tels accords peuvent privilégier les migrations régionales et faciliter les migrations circulaires ou de retour.

Code de pratique mondial pour le recrutement international des personnels de santé, OMS, 2010, www.who.int/hrh/migration/.../fr/index.html

Malawi : programme pour les ressources humaines dans le domaine de la santé

En avril 2004, le ministère de la Santé du Malawi a considéré qu'il était absolument prioritaire d'agir pour retenir le personnel en poste, d'éviter son départ et de mobiliser le personnel qui avait quitté le système tout en restant au pays. À cet effet, un Programme d'urgence pour les ressources humaines, étalé sur six ans, a été adopté pour : stimuler le recrutement et fidéliser les nationaux par une augmentation de 52% du salaire brut au bénéfice de différentes catégories de cadres et autres personnels techniques ; recruter à titre provisoire des médecins et des infirmières à l'extérieur ; accroître les moyens de formation nationaux. Ce Programme admet la nécessité de prendre en considération un certain nombre de facteurs non financiers qui conditionnent la fidélisation du personnel, notamment la politique suivie en matière d'affectations et de promotion, de gestion de la performance et de reclassement, les possibilités de formation et d'amélioration des compétences, les problèmes de parité homme/femme et la qualité du logement.

Ce Programme a reçu le soutien du Fonds mondial pour la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, du Department for International Development du Royaume-Uni, du Gouvernement du Malawi et d'autres donateurs. Cette politique a vite eu des conséquences positives et on a pu constater, dès la fin 2005, une diminution des mouvements de personnel dans le sens des départs. Plus de 700 nouveaux membres du personnel sanitaire ont été recrutés dans la fonction publique depuis juillet 2004. Pendant que le nombre de nationaux en cours de formation continuera de s'accroître, on poursuivra le recrutement de médecins et infirmières expatriés pour assurer certaines fonc tions essentielles.

D'après OMS / WHO - Travailler ensemble pour la santé, rapport sur la santé dans le monde 2006, www.who.int/whr/2006/whr06_fr.pdf

 

Conclusion : de la mobilité des personnels à la mobilité des pratiques

Pour répondre à la croissance de leurs besoins de santé, les pays développés font donc massivement appel à du personnel étranger. On l'a vu, l'impact, dans les conditions actuelles des conditions de recrutement, est largement négatif pour les pays de départ. Par contre, il existe d'autres pratiques qui sont davantage bénéfiques. On peut citer à cet égard l'exemple de la délocalisation de certaines prestations médicales dans les pays émergents et, secondairement, en développement. Cette mobilité des pratiques, et non pas des praticiens, permet de développer localement certaines prestations qui participent à la croissance économique des pays émergents ainsi qu'à la formation de leur personnel.

L'Inde illustre bien cette mobilité des pratiques. Du point de vue des pays anglophones, elle présente deux avantages importants, le décalage horaire et le fait qu'une partie de sa population parle anglais. À cela s'ajoute le faible coût de la main-d'œuvre ainsi que sa qualification. Ce contexte encourage des sociétés américaines et européennes à délocaliser certaines de leurs activités médicales. Parmi elles, on peut citer la retranscription des analyses médicales, et plus particulièrement des analyses biologiques et radiologiques. Ainsi, certains hôpitaux américains transmettent par Internet, en fin de journée, leurs analyses et reçoivent, le lendemain matin, la retranscription de leur envoi (Sorman, 2000). Dans le même ordre d'idée, les essais cliniques sont aussi largement délocalisés et représentent une manne financière importante. Ces essais cliniques, qui représentent 70% des dépenses consacrées au développement d'un nouveau produit, indispensables avant la mise en vente de nouveaux médicaments (Shah, 2007), se font de plus en plus dans les pays du Sud. Dans ce domaine, l'Inde est attractive pour les industries pharmaceutiques qui y trouvent une masse démographique importante ainsi qu'un tableau épidémiologique diversifié.

Pour conclure sur ce point, il nous faut évidemment évoquer les dérives qui peuvent être associées à la délocalisation de l'ensemble de ces prestations médicales. Si dans le premier exemple développé se pose notamment la question de la qualité de la retranscription et de son impact sur la santé des patients, dans le second se pose plus particulièrement la question de l'éthique. Certains n'hésitent pas à parler de "délocalisation des risques" ou bien encore "d'exploitation des corps", ce qui invite évidemment à s'interroger sur les rapports de force et sur leur impact sanitaire.

Notes

[1] Virginie Chasles, maître de conférences en géographie de la santé, EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3

[2] Voir : L'émigration de la main-d'œuvre philippine : un marché organisé par l'État, par Laurent Carroué, 2003 (nouvel onglet)

[3] Le pays comptait une soixantaine d'écoles de médecine à la fin des années 1970 contre près de 200 à la fin des années 1990

[4] L'état sud-indien du Kerala a une longue tradition de migration vers les pays du Golfe

 

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  • Shah S. – "Médicaments du Nord testés sur les pauvres du Sud", Le Monde Diplomatique, mai 2007
  • Sorman G. - Le génie de l'Inde, Editions Fayard, 2000
Références webographiques

 

Virginie Chasles, maître de conférences en géographie de la santé, EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3

Compléments documentaires, conception et réalisation de la page :

Sylviane Tabarly, ENS de Lyon

pour Géoconfluences, le 28 juin 2012

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Mise à jour :  28-06-2012

 

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