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Géographie de la santé : espaces et sociétés

Expertise, gestion du risque et santé publique

Publié le 28/06/2012
Auteur(s) : Sylviane Tabarly, professeure agrégée de géographie, responsable éditoriale de Géoconfluences de 2002 à 2012 - Dgesco et École normale supérieure de Lyon

Le lien entre santé publique et expertise s'est manifesté dès 1848 en Angleterre avec la création du General board of health. Le "Conseil de salubrité de la Seine" en 1802 et la revue "Annales d'hygiène publique et de médecine légale" en 1829 sont précurseurs en France. Mais le dispositif d'expertise est resté longtemps peu développé et l'essor de l'expertise scientifique, en France comme dans la plupart des autres pays occidentaux, date essentiellement de la seconde moitié du XXe siècle pour s'accélérer au tournant des années 2000.

La puissance publique, confrontée à la succession de crises et à leur gestion dans le domaine de la santé, devient peu à peu l'interlocuteur principal et le premier "client" des scientifiques. De leur côté les acteurs sociaux sollicitent de plus en plus les experts afin de peser sur l'opinion et les politiques publiques. L'expert (ou le comité d'experts), s'il éclaire les choix des décideurs, peut être également producteur ou préconisateur de normes sanitaires. Enfin, certains experts agissent de manière autonome, tels ceux qui s'expriment dans la revue Prescrire à la source de mises en garde parfois annonciatrices de crises. Il est donc apparu nécessaire de distinguer clairement l'expertise aux dimensions scientifiques et le champ décisionnel aux dimensions politiques. Il s'agit de limiter ainsi leurs interférences alors que, longtemps, bon nombre d'administrations françaises ont exercé à la fois les deux compétences d'évaluation et de gestion du risque sanitaire. Ces principes sont mis à mal lorsque celui qui concourt à l'exercice d'une mission d'intérêt général est influencé, ou paraît l'être, par un intérêt direct ou indirect de nature privée, on parle alors de conflits d'intérêts. Cette notion qui peut être définie comme une "situation d'interférence entre une mission de service public et l'intérêt privé d'une personne qui concourt à l'exercice de cette mission" est relativement peu développée en droit français jusqu'à présent, le niveau de tolérance sociale aux conflits d'intérêts étant fonction de facteurs culturels et structurels.

En France, la remise en question de l'expertise administrative a été à la fois tardive et brutale et la "confusion des genres" a souvent conduit à négliger la sécurité sanitaire. L'accident de Tchernobyl en 1986 et la gestion des retombées radioactives sur le territoire constituent une première alerte. En 1991 éclate une crise majeure dans le domaine de la transfusion sanguine (scandale dit "du sang contaminé" dont les faits remontent à 1985 [1]) où un organe, le Centre national de transfusion sanguine (CNTS), cumulait les missions de collecte et de répartition / distribution avec celles de régulation. Cette crise marque un tournant, les risques sanitaires deviennent alors un enjeu aux prolongements juridiques et politiques.

Ces crises ont conduit à une profonde réorganisation du dispositif français d'expertise du risque dont l'autonomie a été garantie et consolidée à travers les agences sanitaires : la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire crée l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, reprenant les missions de l'ancienne Agence du médicament) et l'Institut de veille sanitaire (InVS). Sur le plan institutionnel ces agences s'inscrivent dans un mouvement général de réforme de l'État inspiré par les modèles libéraux, notamment britanniques. L'expertise scientifique dans le domaine de la santé a ainsi évolué en s'ouvrant à la société civile, en étant plus transparente et plus indépendante.

Principaux organismes impliqués dans la sécurité sanitaire en France (document en .pdf)

Depuis 1998, d'autres crises sanitaires ont provoqué interrogations et réformes du système de gestion du sanitaire. La surmortalité (environ 15 000 décès en excès surtout de personnes âgées) d'août 2003 résulte, en partie, du manque d'anticipation des services publics. Dernière en date de ces crises sanitaires : l'affaire du Médiator (encadré ci-dessous) qui révèle des liens toujours douteux entre laboratoires et Afssaps, sans oublier le douloureux dossier de l'amiante, étiré dans la durée [2]. Des évolutions institutionnelles sont donc intervenues :

  • en 2004, la création de la Haute autorité de santé (HAS) et du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) ;
  • en 2005, la Constitution inscrit en toutes lettres le principe de précaution principe de précaution [3], comme une norme juridique ;
  • en décembre 2011, une loi "relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé" (dite "loi médicament" ou " loi Mediator") oblige, entre autre, les firmes pharmaceutiques à publier tous les avantages d'un montant de plus de 100 euros par an accordés aux professionnels de santé, médias, associations de patients, etc. ;
  • en 2012, le remplacement de l'Afssaps par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm). Les députés français ont adopté mardi le projet de loi réformant la sécurité sanitaire qui propose notamment de rendre obligatoires les déclarations de conflits d'intérêts dans le monde de la santé après le scandale du Mediator.

 

L'affaire du Médiator, révélatrice de conflits d'intérêt

Le Médiator des laboratoires Servier, produit de structure amphétaminique, autorisé pour traiter les patients atteints de diabète de type 2, a été détourné de son usage et massivement prescrit comme coupe-faim. Il s'est avéré responsable de valvulopathies graves, voire létales.

Au moins deux millions de personnes ont consommé ce médicament depuis 1976. Selon les estimations, entre 1000 et 2000 personnes pourraient en décéder sur le long terme.

Si l'affaire est révélée en 2010, le risque avait été signalé par la revue Prescrire et Irène Frachon, pneumologue au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest, enquêtait sur le Médiator depuis 2006 et avait lancé l'alerte.

Source : Le Télégramme, tag "Irène Frachon", www.letelegramme.com/tag/.../Frachon

 

Le recrutement, la sélection des experts peuvent être aussi une source de problèmes et de dysfonctionnements. Leur extrême spécialisation, leurs champs de connaissance scientifique souvent pointus, donc leur rareté, renforce leur rôle de détenteurs uniques du savoir ce qui engendre un phénomène d'asymétrie d'information au détriment des autorités sanitaires qui les ont recrutés. Le recours à l'appel à candidature avec constitution de jury, qui présente l'avantage de la transparence, de l'objectivité et du renouvellement régulier du vivier d'experts, n'est pas toujours possible et les experts sont souvent recrutés par cooptation. Les situations de crise, donc d'urgence, peuvent placer les experts mobilisés en situation quasi monopolistique pour une prise de décision rapide, voire trop rapide [4].

La prise de décision des autorités publiques en matière sanitaire est complexifiée par le nombre d'intervenants en fonction des échelles (nationale, européenne ou mondiale) qui peuvent accroître le niveau d'incertitude, réduire les latitudes d'action, du fait des harmonisations imposées et du rôle d'experts parfois lointains, dans le cadre de l'OMS par exemple. Ainsi, la crise de l'ESB ("vache folle") avait, en 1996, bousculé l'agenda national, c'est au niveau de l'Union européenne qu'il avait fallu répondre à la défiance généralisée des consommateurs par une série de mesures telles que l'interdiction d'introduire des farines animales dans l'alimentation du bétail. Pour la pandémie grippale (H1N1) de 2009, c'est au niveau mondial, celui de l'OMS, que les évaluations et les préconisations ont été produites. De nombreuses crises dans le domaine sanitaire nécessitent la convergence des politiques nationales ce qui affecte en profondeur les pratiques traditionnelles de la prise de décision publique. La légitimité politique traditionnelle des élus peut être ainsi doublée par celle de "collèges invisibles" (D. Tabuteau).

Les différents types d'expertise sanitaire selon C. Got, P. Roqueplo et D. Tabuteau

Claude Got distingue trois types d'expertise en matière de santé publique :

  • l'expertise des connaissances qui est destinée à préciser l'état du savoir scientifique (sciences exactes et sciences humaines et sociales) du moment dans un domaine défini. Par exemple, l'expertise collective scientifique de l'Inserm ;
  • l'expertise des décisions possibles et des conditions de leur mise en œuvre (acceptabilité, faisabilité, programmation, coûts, acteurs, financement, etc.) qui se fonde sur l'expertise des connaissances et fait le bilan des incertitudes et des risques pour situer leurs conséquences dans le cadre général du faisable et de l'acceptable ;
  • l'expertise de la mise en œuvre des décisions prises qui est une expertise ex post destinée à l'évaluation et à la veille.

Cette approche rejoint celle de Philippe Roqueplo pour lequel il y a deux sortes d'expertise scientifique : l'expertise-alerte (cri d'alarme et diagnostic) et l'expertise opérationnelle qui fournit des éléments pour aider les politiques à déterminer les actions à entreprendre.

De son côté Didier Tabuteau distingue trois grandes composantes d'expertise sanitaire :

  • l'expertise connaissance : recueil et analyse de données épidémiologiques, toxicologiques, cliniques, biologiques qui correspond à la veille scientifique en lien direct avec la recherche ;
  • l'expertise évaluation pour apprécier le bénéfice/risque de la décision sanitaire ;
  • l'expertise intégration pour intégrer des données socio-économiques et les éléments de contrainte qui pèsent sur le décideur.

Notes

[1] L'affaire du sang contaminé éclate en avril 1991, lorsque L'Evénement du jeudi publie un rapport prouvant qu'en 1985 le Centre national de transfusion sanguine (CNTS) a sciemment écoulé du sang potentiellement porteur du VIH/Sida. Environ 5 000 hémophiles transfusés ont été contaminés, 2 500 d'entre eux en sont décédés. Jugés, deux responsables du CNTS, dont son directeur, le Dr Michel Garretta, sont condamnés à de la prison ferme en 1992. Sur le plan des responsabilités politiques, Laurent Fabius, ex-Premier ministre et les ex-ministres Georgina Dufoix et Edmond Hervé comparaissent en 1999 devant la Cour de justice de la République pour homicide involontaire. E. Hervé est reconnu coupable mais dispensé de peine. Le volet pénal de l'affaire sera clos le 18 juin 2003, par un non-lieu général de la Cour de cassation et la relaxe de la trentaine de conseillers ministériels et médecins poursuivis depuis 1994.

[2] La gestion du risque sanitaire de l'amiante : une comparaison France / États-Unis (dossier "Risques et sociétés", 2005, nouvel onglet )

[3] En février 2005, le Parlement réuni en Congrès a inscrit dans la Constitution la Charte de l'environnement, installant par là même le principe de précaution (art. 5) au niveau le plus élevé de la hiérarchie des normes juridiques : "Lorsque la réalisation d'un dommage, bien qu'incertaine en l'état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l'environnement, les autorités publiques veilleront, par application du principe de précaution, et dans leurs domaines d'attribution, à la mise en œuvre de procédures d'évaluation des risques et à l'adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage". Il faut le lire comme une invitation à renforcer l'évaluation scientifique des risques plutôt que comme une opposition à l'innovation scientifique et au développement des techniques. L'application de ce principe nécessite trois éléments : un dispositif de veille et d'alerte, une démarche de production des connaissances, et des décisions provisoires, révisables.

[4] Des outils de prévention des conflits d'intérêts, comme la charte de bonne conduite de la Haute autorité de santé (HAS), les "repères sur la déontologie" de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), l'article L.1451-1 du code de la santé publique, imposent de déclarer les liens directs ou indirects avec les entreprises ou organismes qui ont déposé un dossier auprès de l'institution dans laquelle siège un expert. De plus l'article L.4113-13 du même code dispose que les professionnels de santé sont tenus de déclarer leurs liens d'intérêts lorsqu'ils s'expriment publiquement. Certains institutions (HAS, Afssaps/Ansm) imposent à leurs collaborateurs, occasionnels ou permanents, de déclarer leurs liens d'intérêts.

Sources et ressources

 

Synthèse documentaire, conception de la page : Sylviane Tabarly, ENS de Lyon / Dgesco,

pour Géoconfluences, le 28 juin 2012

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Mise à jour :  28-06-2012

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