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Géographie de la santé : espaces et sociétés

La démographie médicale en France, le risque des déserts médicaux. L'exemple de la Montagne ardéchoise

Publié le 26/03/2013
Auteur(s) : Virginie Chasles, EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3
Alice Denoyel, Université Jean Moulin Lyon 3 / UMR 5600 EVS
Clément Vincent, ENS de Lyon

La question des inégalités d'accès aux soins est une préoccupation à la fois ancienne et grandissante. En matière de soins, les besoins et les attentes des populations sont multiples et s'expriment différemment selon les temporalités, du quotidien au cycle de vie. Le contexte de vieillissement de la population française participe à accroître la demande en soins et notamment en soins de proximité, du fait de la détérioration de la santé et des contraintes de mobilité qui peuvent survenir avec l'âge. Ces évolutions démographiques associées à la médicalisation croissante de nos sociétés entraînent une pression accrue sur l'offre de soins.

Or, cette offre est inégalement répartie. L'accès aux soins envisagé souvent sous l'angle social, doit l'être aussi sur le plan territorial. Il pose la question de l'état de notre démographie médicale, c'est-à-dire de la répartition dans l'espace des praticiens. Derrière ce terme, se cachent une pluralité d'acteurs et d'échelons territoriaux qu'il convient de distinguer et de préciser. En effet, les problématiques varient selon la nature des soins (primaires, spécialisés) et les territoires (urbains, ruraux, marginalisés, enclavés…).

Ainsi, à l'heure où les débats sur la question des « déserts médicaux » se multiplient, cet article se propose de faire un état des lieux de la démographie médicale en France à travers le prisme des différentes échelles communément retenues dans ce domaine. L'exemple de la région Rhône-Alpes, et plus particulièrement celui de l'Ardèche, permettra d'illustrer à la fois la pluralité des inégalités territoriales et la complexité des situations inhérente à l'imbrication des sphères économique, politique et sociologiques. Au regard des constats nationaux et des réalités locales, il faudra finalement s'interroger sur l'efficience des mesures visant à limiter la désertification médicale.

 

La démographie médicale française : des disparités territoriales

Au 1er janvier 2012, le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) recense 216 142 médecins actifs en France, et la densité médicale métropolitaine – rapport entre le nombre de médecins et le nombre d'habitants dans les régions françaises – s'élevait à 306,2 médecins pour 100 000 habitants. Sur ce total, 46,3 % des médecins exercent en tant que généralistes, 53,7 % en tant que spécialistes. Parmi ces praticiens actifs, 47,1 % exercent uniquement en libéral, 42,5 % ont choisi le salariat (médecine hospitalière et salariée) et 10,3 % sont dits médecins « mixtes » (à la fois libéraux et salariés) (CNOM, 2012a).

La comparaison avec le nombre de médecins que comptait la France il y a trente ans (environ 112 000 en 1979) révèle une augmentation du nombre de praticiens en activité entre 1979 et 2012 de près de 93 %. Et, malgré l'augmentation concomitante de la population française, la densité médicale française suit la même tendance [2], puisqu'en 1979, elle s'élevait à 207 médecins pour 100 000 habitants, soit près de 100 médecins de moins qu'aujourd'hui.

Les praticiens n'ont jamais été aussi nombreux en France, et semblent donc en nombre suffisant pour offrir les soins nécessaires à l'ensemble de la population (Juilhard JM, 2007 ; CNOM, 2012a).

Evolution des effectifs de médecins entre 1979 et 2012

Un nombre de médecins suffisant, mais une « répartition anarchique » (Claude Le Pen)

Pourtant, la situation est plus complexe. Chaque année, des rapports alarmistes sont publiés, soulignant « la crise de la démographie médicale » (Saint-André JP et Richard I, 2007). Celle-ci serait caractérisée par la « répartition (géographique) anarchique » (Le Pen C, 1999) des praticiens qui, malgré leur nombre, ne parviennent pas à satisfaire la demande en soins sur l'ensemble du territoire français.

La densité médicale : disparités régionales et départementales

En effet, si les médecins semblent assez nombreux à l'échelle nationale, des inégalités manifestes apparaissent aux échelles régionale et départementale. En 2012, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur comptait 368 médecins pour 100 000 habitants, alors que la Picardie, région la plus faiblement dotée en praticiens n'en compte que 237 (CNOM, 2012).

Les écarts sont encore plus marqués à l'échelle départementale. Paris et les départements du littoral méditerranéen se caractérisent par une très forte densité de médecins généralistes (219 pour 100 000 habitants à Paris), quand les départements du Bassin parisien et le Pas-de-Calais ont une densité médicale beaucoup plus faible (102 généralistes pour 100 000 habitants dans l'Eure) (CNOM, 2012). La moyenne départementale s'élève, en 2012, à 138 médecins généralistes pour 100 000 habitants.

La répartition géographique des médecins est souvent en décalage avec les besoins en soins des populations locales. La région Nord-Pas-de-Calais présente un indice comparatif de mortalité [3] de 129,6 pour les hommes et de 121,5 pour les femmes en 2012 (PRS Nord-Pas-de-Calais, 2012), et détient le record de mortalité par cancer en France entre 2004 et 2008, avec 218 décès pour 100 000 hommes et 92 décès pour 100 000 femmes (INCA, 2011). Pourtant, le Nord-Pas-de-Calais est l'une des régions françaises les plus faiblement dotées en médecins, ne comptant que 278 praticiens pour 100 000 habitants.

L'accessibilité spatiale aux soins : le temps d'accès au médecin le plus proche

L'inégale répartition des médecins sur le territoire français provoque un étirement des distances à parcourir afin d'aller consulter un praticien dans certaines parties du territoire. L'effectif de la population située à plus de 15 minutes d'un médecin généraliste n'atteint pas 1 % en 2007. Ces 600 000 personnes habitent 4 % des communes françaises, situées dans les zones montagneuses (Corse, Alpes du Sud, Pyrénées, Massif central) et dans les zones à très faible densité de population (Champagne). Les distances sont bien entendu plus élevées pour les médecins spécialistes : en Corse, Auvergne ou Limousin, 20 % des habitants résident à plus de trente minutes en voiture du spécialiste le plus proche. DREES, 2012a).

Source : DREES, 2012a, p.15
l'étude de la DREES en .pdf (nouvel onglet).

En cause, les changements démographiques et sociologiques des professions médicales

L'inégale répartition des médecins sur le territoire national pourrait d'abord être mise sur le compte du caractère en partie libéral de la profession, et en particulier de la liberté d'installation des médecins libéraux, défendue dans la Charte de la médecine libérale de 1927. Pourtant, cette explication mérite d'être nuancée. D'abord, parce que le caractère libéral de la profession peut avoir des avantages dans certaines zones rurales par exemple, en raison de la mobilité de ces médecins et de la libre gestion de leurs horaires, qui peut les rendre plus disponibles. Ensuite, parce que l'exercice libéral en lui-même décroît chez les jeunes générations de médecins. En 2012, 9,5 % des médecins dits « entrants »  ont choisi d'exercer la médecine en libéral, alors que 69 % ont choisi le salariat (CNOM, 2012). Ces chiffres contrastent avec les résultats des années 1980, quand un médecin sur deux choisissait l'exercice libéral dès son entrée dans le métier. Ainsi, l'activité libérale paraît de moins en moins attractive, ce qui s'explique avant tout par les contraintes d'un tel statut (charge administrative, horaires variables...). « L'hôpital public est (donc) devenu le premier employeur de généralistes » (Juilhard JM, 2007). Or, les centres hospitaliers sont encore plus inégalement répartis sur le territoire que les médecins libéraux, ce qui ne fait qu'aggraver les disparités territoriales.

Une autre cause de l'inégale répartition des médecins peut être recherchée du côté des changements démographiques que connaissent les professions médicales. D'abord, selon certains scénarios prévisionnels, le nombre de médecins en exercice pourrait baisser de 9,7 % entre 2011 et 2019 (DREES 2009), en raison du vieillissement croissant de la génération de professionnels médicaux recrutés grâce à l'ouverture généreuse du numerus clausus [4] dans les années 1970. En effet, l'âge médian des médecins est passé de 40 à 52 ans sur la période 1990-2012 (DREES, 2012b). Ce constat s'avère particulièrement préoccupant, car il est conjugué au vieillissement parallèle de la population française, et donc à une augmentation massive de la demande de soins. Pour pallier ce déficit, les postes destinés aux jeunes médecins entrants, ont été régulièrement augmentés par les autorités publiques depuis 1993 [5]. Mais cette solution globale peut-elle combattre les disparités géographiques ?

L'inégale évolution de la démographie médicale selon les régions françaises

La carte du CNOM rend compte de l'existence d'une dizaine de régions, situées dans le centre du territoire français, où le nombre de médecins diminue, ou au mieux stagne, malgré les mesures prises par les pouvoirs publics. Cette diminution de l'offre de soins peut s'expliquer par les difficultés à remplacer les praticiens retraités dans les régions qui comportent de nombreuses zones rurales et des zones urbaines sensibles. En effet, les jeunes médecins volontaires n'ont plus les mêmes aspirations : ils étudient désormais, avant toute installation, leur future charge de travail, ainsi que les aménités locales et la compatibilité de l'exercice de leur profession avec celle de leur conjoint. Ces trois critères, seuls ou combinés, les dissuadent le plus souvent de s'installer dans les zones défavorisées (Juilhard JM, 2007).

La féminisation de la profession a également souvent été avancée afin de justifier ce changement d'aspirations des jeunes médecins. En 2012, 42 % des médecins étaient des femmes, contre 26 % en 1986 (CNOM, 2012a ; HCAAM, 2007). Cette croissance devrait se poursuivre, puisque la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) prévoit que les femmes seront majoritaires parmi les médecins en 2022, elles représentent déjà 56 % des médecins actifs de moins de 45 ans et six internes en formation sur dix. Une étude de l'Union Régionale des Médecins Libéraux en Rhône-Alpes montre que les femmes médecins considèrent des critères tels que « l'éducation des enfants », la « qualité de vie » ou « la carrière du conjoint » comme les éléments les plus déterminants pour leur installation, contrairement aux hommes qui privilégient plutôt les aspects financiers (URML, 2005). Ces aspirations différentes peuvent donc en partie expliquer les difficultés des « médecins de campagne » à trouver des remplaçants parmi des femmes médecins de plus en plus nombreuses.

Une des solutions, face aux difficultés à trouver des médecins remplaçants dans les territoires français les plus reculés, est le recours à des médecins diplômés à l'étranger qui comptent en 2012 pour 27 % des nouveaux médecins inscrits. Ils se situent majoritairement dans les régions à faible densité médicale : c'est ainsi que tous les nouveaux médecins du département de l'Yonne en 2010 avaient obtenu leur diplôme à l'étranger (CNOM 2011). Derrière cette analyse globale, se dissimulent, à des échelles plus grandes, des situations plus hétérogènes.

La démographie médicale en région Rhône-Alpes : des situations fortement contrastées

La région Rhône-Alpes, avec plus de 6 millions d'habitants est la deuxième région la plus peuplée de France après l'Ile-de-France. Rassemblant 9,9 % de la population française (INSEE Rhône-Alpes, 2012), elle regroupe également 9 % du total des médecins français (20 784 médecins actifs étaient inscrits au Conseil de l'Ordre en 2011). La région se place au 7e rang des régions les mieux dotées en médecins, puisqu'elle affichait en 2012 une densité médicale de 314 praticiens pour 100 000 habitants (CNOM, 2012).
 

La démographie médicale en région Rhône-Alpes : une évolution corrélée à la démographie médicale nationale

La région compte en 2011, 46,2 % de médecins libéraux, 42,8 % de médecins salariés et 11 % de médecins « mixtes », soit une proportion quasi-équivalente à la moyenne française. Enfin, 45,2 % de ces médecins étaient généralistes, et 54,8 % spécialistes, ce qui correspond, peu ou prou, aux mêmes pourcentages qu'à l'échelle nationale. Sur l'ensemble de ces médecins rhônalpins, 44,5 % étaient des femmes (3,5 % de plus qu'au niveau national) et l'âge moyen de ces praticiens s'élevait à 50 ans, soit un an de moins que la moyenne nationale à la même date (CNOM, 2011b). La région Rhône-Alpes a connu une augmentation plus rapide du nombre de médecins que de sa population, la densité médicale étant passée de 280 médecins pour 100 000 habitants en 1980, à 314 aujourd'hui (ARHRA, 2006). C'est donc un profil démographique médical quasiment équivalent au profil national moyen, qu'offre la région Rhône-Alpes.

Malgré le dynamisme et l'attractivité dont bénéficie la région, la situation présente et à venir est tout aussi préoccupante qu'à l'échelle nationale. La couverture médicale semble en effet se dégrader depuis quelques années, du fait des départs à la retraite de médecins vieillissants, et de leur non-remplacement alors que la population continue à augmenter. Ainsi, alors que la région comptait 334,2 médecins pour 100 000 habitants en 2009, elle n'en compte plus que 314 deux ans plus tard, et cette densité risque de baisser encore jusqu'à atteindre 280 médecins pour 100 000 habitants en 2025, soit la même proportion que dans les années 1980 (ARHRA, 2006). Face à cette situation, le recours à des médecins étrangers se renforce. En 2011, 20 % des médecins entrant au Conseil de l'Ordre en Rhône-Alpes avaient obtenu leur diplôme à l'étranger (dont 33 % en Roumanie et 23 % au Maghreb). A titre de comparaison, deux ans plus tôt, seulement 15 % des médecins entrants avaient obtenu leur diplôme hors de France (CNOM 2011b ; CNOM 2009). Cet état des lieux régional cache des disparités marquées entre les départements rhônalpins.


Des situations hétérogènes selon les départements

La région Rhône-Alpes regroupe huit départements aux situations démographiques et médicales diverses : l'Ain, l'Ardèche, la Drôme, l'Isère, la Loire, le Rhône, la Savoie et la Haute-Savoie. Les caractéristiques relevées par le CNOM pour l'année 2011 permettent de classer ces départements en trois catégories (CNOM, 2011b)

En premier, le département du Rhône pourrait être qualifié de département métropolitain attractif pour les professions médicales. Ce département regroupe des médecins âgés en moyenne de 50 ans, et surtout attire de jeunes médecins : 43,4 % des médecins entrants dans la région en 2010 se sont inscrits dans le Rhône. Les professions médicales rhodaniennes sont également caractérisées par une plus forte féminisation (47,4 % des médecins en 2011), ainsi qu'un plus fort salariat (47 %) concentré dans le grand nombre de centres hospitaliers et dans le centre hospitalier universitaire de Lyon. Ces deux points risquent à terme, en vertu des raisons précédemment exposées, de pénaliser les espaces marginalisés du département, en particulier les zones rurales du nord et de l'ouest, éloignées de la métropole lyonnaise.

Critères de différenciation de la démographie médicale en Rhône-Alpes

Source : CNOM Atlas régional Rhône-Alpes, 2011

Le Rhône s'oppose en tout point à une deuxième catégorie, regroupant les départements plus ruraux de l'Ardèche et de l'Ain, où se cumulent les handicaps. Les médecins y sont plus âgés que dans le reste de la région (52 ans en moyenne pour l'Ain et 53 ans pour l'Ardèche), et les jeunes médecins peu représentés (2,6 % des médecins entrants de Rhône-Alpes se sont inscrits en Ardèche et 3,5 % dans l'Ain en 2010). En parallèle, la profession médicale dans ces départements se féminise lentement (33,7 % de femmes médecins en Ardèche et 39,2 % dans l'Ain en 2011), et l'exercice libéral demeure majoritaire (seulement 32,8 % de salariat en Ardèche et 38,2 % dans l'Ain). Le manque de praticiens dans certaines zones de ces départements est d'ores et déjà avéré (107 généralistes pour 100 000 habitants dans l'Ain en 2011, et 80 spécialistes). L'Ain et l'Ardèche font donc aujourd'hui appel à un grand nombre de médecins étrangers : 36 % de médecins diplômés hors de France pour l'Ain, et 42 % pour l'Ardèche parmi les nouveaux inscrits en 2011.

La troisième catégorie est composée de trois sous-groupes de départements aux situations « intermédiaires ». D'abord, l'Isère et la Loire se caractérisent par un âge moyen des praticiens de 50 ans, une forte féminisation du métier (47,7 % de femmes en 2011 en Isère, et 43,3 % dans la Loire) et un salariat de plus en plus important (45,4 % dans la Loire et 41,6 % dans l'Isère) en raison de la présence de CHU à Saint-Etienne et Grenoble. Mais ces deux départements ont une attractivité moyenne, l'Isère ayant attiré 18,3 % de nouveaux inscrits de la région en 2010, et la Loire 14,9 %. Puis, les deux départements savoyards présentent aussi des médecins de 50 ans d'âge moyen et une forte féminisation. En revanche, ils se distinguent du groupe précédent par la faible proportion du salariat (et l'absence de CHU) et une attractivité plutôt basse (en 2010, 7,9 % des nouveaux inscrits rhônalpins en Haute-Savoie et 5,9 % en Savoie). Enfin, le dernier sous-groupe est composé de la Drôme. Ce département présente certaines caractéristiques de l'Ardèche et de l'Ain, telles qu'une faible féminisation (38,9 % de femmes médecins en 2011), une attractivité très faible (3,5 % de nouveaux inscrits rhônalpins en 2010) et une grande part de médecins étrangers (44 % en 2011). En revanche, les médecins drômois sont plus jeunes qu'en Ardèche ou dans l'Ain (51 ans en moyenne), ce qui en fait un cas particulier. L'échelle départementale elle-même ne rend pas compte des disparités plus fines. Afin d'améliorer l'efficacité des mesures prises, des territoires d'action à une échelle plus grande ont donc été identifiés.

 

Des territoires d'action ciblés : les cantons rhônalpins

Afin de mettre en œuvre le Projet Régional de Santé Publique rhônalpin (2012-2017), l'Observatoire Régional de Santé en Rhône-Alpes, a entrepris, dès 2007, d'identifier les territoires les plus problématiques en choisissant un échelon géographique fin : les 311 cantons (ORS Rhône-Alpes, 2007). Chaque canton se caractérise par des indicateurs relatifs à l'état de santé (comme l'indice comparatif de mortalité), à l'offre de soins (densité de médecins ou densité des infirmiers libéraux par exemple) ou encore à la situation socio-démographique (comme le taux de chômage de longue durée). La mise en relation de l'ensemble de ces données a l'intérêt de prendre en compte l'aspect multidimensionnel de la santé publique.

Six catégories ont ainsi été définies, regroupant un nombre variable de cantons :

 - Classe 1 : Les cantons ruraux, zones de montagne et petites villes. Composée de 89 cantons (comme la Bresse, les Dombes, la Tarentaise, la Maurienne, Bellegarde ou Feurs), cette classe regroupe les zones au taux de mortalité moyen, au niveau socio-économique plutôt favorable, au faible taux de personnes âgées, et à la faible densité de médecins de proximité.

- Classe 2 : « Les cantons périurbains favorisés ». Les 39 cantons de cette classe (cantons périphériques de Lyon, Grenoble, Chambéry, Aix-les-Bains, Annecy...) présentent la plus faible mortalité, un faible taux de personnes âgées, une situation socio-économique favorable et une forte offre de soins.

- Classe 3 : « Les cantons ruraux faiblement peuplés ». Avec seulement 16 cantons (situés dans la Drôme et en Ardèche), cette classe compte une population âgée, mais très peu de médecins de proximité.

- Classe 4 : Les zones rurales de la Loire, de l'Ain, du Nord-Isère et du Sud de la Drôme. Composée de 57 cantons, cette classe connaît une forte surmortalité, mais un niveau socio-économique favorable.

Typologie des cantons rhônalpins selon l'ORS Rhône-Alpes

 

source : Observatoire régional de santé de Rhône-Alpes, 2007

- Classe 5 : Autres cantons ruraux et petite villes industrielles. Regroupant 65 cantons (Ardèche, Nord du Rhône et de la Loire, Rive-de-Gier, Tarare...), cette classe présente la mortalité la plus forte, un fort taux de chômeurs, un fort taux de personnes âgées, et une faible offre de soins.

- Classe 6 : Les principales villes. Comptant 44 cantons (Lyon et sa couronne, Grenoble, Villefranche-sur-Saône, Chambéry, Saint-Etienne...), cette classe rassemble les indicateurs socio-économiques les plus défavorables, un fort taux de personnes âgées, et une forte densité de services de santé.

Cette typologie met en relief la très grande diversité de la situation rhônalpine, tant sur le plan socio-économique que pour l'état de santé des populations ou l'offre de soins. Dans certains territoires, comme les classes 2, 3 et 5, le décalage entre l'offre de soins et l'état de santé de la population est préoccupant. C'est sur ces territoires que les actions méritent d'être concentrées. Ce classement montre avec évidence que la diversité des situations impose des analyses et des solutions plus locales que départementales.

La démographie médicale en Ardèche : des "déserts médicaux" en formation

L'organisation du peuplement en Ardèche est soumise à deux structures spatiales qui permettent de comprendre la répartition de l'offre de soins publique et privée : une opposition ouest/est et un réseau de transports « en peigne ». A l'examen de la répartition communale des médecins généralistes, se révèlent les logiques d'installation des généralistes libéraux qui en constituent la grande majorité. La vallée du Rhône ressort comme un axe attractif majeur, avec ses facilités de circulation et sa proximité des villes de Montélimar (36 872 habitants), Valence (66 042 habitants en 2009), ou encore Lyon. En comparaison, la ville la plus peuplée d'Ardèche, Annonay, ne compte que 17 485 habitants en 2009. A l'intérieur du territoire ardéchois, c'est la proximité des villes d'Annonay, Privas et Aubenas qui apparaît comme le facteur d'attraction. Au-delà, les zones desservies par des axes majeurs font figure de lieux d'installation privilégiés.

La démographie médicale en Ardèche

L'Ardèche, une vulnérabilité croissante et inégale

D'autres indicateurs (desserte cantonale, taux de féminisation des médecins, âge des praticiens, part des seniors, revenus par foyers fiscaux) dressent un portrait médical – et plus largement démographique et social – de l'Ardèche. De plus, les caractéristiques naturelles des milieux de vie sont à prendre en compte dans les problématiques locales : l'altitude est préjudiciable car les contraintes de mobilité sont source de pénibilité professionnelle. Au total, le croisement de l'ensemble de ces réalités permet de distinguer trois types d'espaces ardéchois.

La vallée et les villes principales forment un espace de basse altitude, avec une population jeune ayant des revenus plus élevés, bien desservie par un corps médical généraliste jeune et fortement féminisé. Il s'agit d'un espace dont les fragilités médicales et démographiques sont faibles. Le cœur rural est un espace intermédiaire caractérisé par une altitude moyenne, une population relativement âgée aux revenus moyens, assez bien desservie par un corps médical généraliste quasi-paritaire et dans la force de l'âge. C'est un espace qui présente des fragilités médicales et démographiques à moyen terme. La situation de la Montagne ardéchoise est un espace de grandes vulnérabilités médicales et démographiques à court terme (moins de 10 ans).

 

La Montagne ardéchoise, lieu de la plus grande fragilité territoriale

La Montagne ardéchoise est caractérisée par une altitude élevée (plus de 1 000 mètres), une population majoritairement âgée et ne disposant que de faibles revenus ainsi que par une démographie médicale dominée par des médecins âgés de plus de 55 ans et quasi-exclusivement masculins. La transition sociologique en cours de la profession médicale s'adapte difficilement aux espaces périphériques tels la Montagne Ardéchoise. Le modèle du médecin exerçant dans les zones rurales reculées et s'installant avec femme et enfants, n'existe presque plus. En effet, la profession médicale connaît trois tendances lourdes : la féminisation, l'« hospitalisation » (terme qui traduit la tendance à la spécialisation et à l'exercice salarié qui se dégage depuis trente ans) et l'urbanisation. Ces changements provoquent une inversion des valeurs : liberté et diversité, les deux atouts de la « médecine de campagne », signifient pour les jeunes médecins responsabilités et contraintes. La profession médicale se rapproche de celle des cadres supérieurs à travers le modèle du praticien hospitalier.

Une étude qualitative [6] menée dans les cantons de la Montagne ardéchoise (Saint-Étienne-de-Lugdarès, Coucouron, Montpezat-sous-Bauzon, Burzet et Saint-Martin-de-Valamas [7]) met en évidence les problématiques auxquelles se trouvent confrontés ces territoires. Ce bassin de près de 10 000 habitants, dont 40 % habitent les chefs-lieux de canton, a gagné des habitants entre 1999 et 2008. Il s'agit cependant en grande partie de retraités, ce qui accroît la demande potentielle en soins et alourdit la charge de travail des généralistes en exercice.

Ces médecins sont au nombre de 8. Mais l'un n'exerce qu'à mi-temps dans ce territoire et les deux autres, les plus âgés, ont un exercice volontairement réduit, voire très réduit. La zone d'étude ne compte donc que 5 médecins à temps plein. La connaissance des situations de terrain pousse ainsi à une extrême précaution quant à l'interprétation des données statistiques. Toutes fiables qu'elles puissent être, elles ne peuvent traduire en chiffres certaines réalités. L'exemple du canton de Burzet est en ce sens révélateur : en s'en tenant au chiffre de 3 médecins pour 1 284 habitants, ce canton apparaît comparable aux trois premières villes d'Ardèche. Or 2 de ces médecins ont un exercice réduit. Le canton de Burzet présente ainsi une desserte similaire aux autres cantons de la Montagne.

Au vieillissement démographique et à la disparition des médecins généralistes dans les dix années à venir. s'ajoute un autre facteur de vulnérabilité : les contraintes de la mobilité. Le réseau routier secondaire est très sinueux, l'altitude et la pente freinent l'accès, surtout durant l'hiver, et les déplacements s'accompagnent de longs temps de transport : il faut ainsi compter une bonne demi-heure pour aller de Burzet au centre hospitalier le plus proche, à Aubenas, pourtant distant de moins de 30 kilomètres, car on ne peut guère rouler à plus de 70 km/h. Ces conditions de circulation participent d'une faible connexité des villages entre eux. Ceux-ci fonctionnent comme des îlots, en particulier pour ce qui est des soins médicaux. En effet, pour pouvoir choisir son médecin, il faut être en mesure de se rendre rapidement dans un autre cabinet.

 

Annexe 1 : l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL)

L'accessibilité spatiale aux soins est définie comme la facilité avec laquelle la population d'un lieu donné peut atteindre les services.

Les indicateurs classiques d'accessibilité spatiale tels que la densité médicale pour 100 000 h ou le temps d'accès au médecin le plus proche présentent des limites. En effet, ils masquent des réalités plus complexes. Les distances parcourues par les patients peuvent excéder les distances au professionnel le plus proche : en 2010, plus de 99 % de la population réside à moins de 15 minutes d'une commune où exerce un médecin généraliste mais 16 % des patients consultent réellement dans une commune située à plus de 15 minutes de leur commune de résidence. Les raisons sont multiples. Le médecin le plus proche peut être peu disponible, le patient peut vouloir consulter un médecin dans une autre commune (commune du lieu de travail, choix personnel).

C'est pourquoi la DREES et l'INSEE ont proposé, en octobre 2012, une nouvelle mesure de l'accessibilité spatiale aux professionnels de santé libéraux, l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL). Cet indicateur, calculé pour chaque commune, s'exprime en nombre de professionnels accessibles, en équivalent temps plein, pour 100 000 habitants (comme une densité). Il prend en compte les déséquilibres potentiels entre l'offre et la demande de soins, puisque il tient compte, côté offre, du niveau effectif d'activité des professionnels dans la commune de résidence ou les communes avoisinantes et, côté demande, de la structure par âge de la population dans le rayon d'exercice des professionnels.

L'échelle communale permet de mettre en évidence les inégalités locales souvent masquées par des moyennes supra communales (bassins de vie, départements, régions). L'indicateur d'APL fait donc mieux apparaître localement des tensions entre l'offre et la demande de médecins généralistes libéraux.

Sources : INSEE Première, n° 418, octobre 2012

www.insee.fr/fr/ffc/ipweb/ip1418/ip1418.pdf

et DREES, Études et recherche, n°124, décembre 2012, p.39.

www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud124.pdf

La patientèle est alors quasi-captive, ce qui constitue un atout pour les médecins (revenus assurés). Ces derniers peuvent par ailleurs vendre les médicaments qu'ils prescrivent. On les dit médecins propharmaciens [8]. Sur une centaine présents en France, une demi-douzaine exerce en Ardèche dont 4 dans la zone d'étude (2 à Burzet, 1 à Sainte-Eulalie, 1 à Saint-Cirgues-en-Montagne). Obtenue par autorisation préfectorale, la propharmacie est un moyen de faciliter l'accès aux soins des populations qui habitent des zones sans pharmacie de proximité. Ces cantons qui comptent plus de la moitié des médecins propharmaciens ardéchois sont aussi les plus éloignés des pôles hospitaliers de Rhône-Alpes que sont les CHU de Lyon, Saint-Étienne et Grenoble. Cette situation de périphérie, qui marque toute l'Ardèche, est renforcée pour la Montagne ardéchoise par une situation périphérique intra-départementale. Marge de la marge, ce territoire en déficit de populations jeunes peine aussi à attirer de nouveaux médecins généralistes. Cet exemple local permet de prendre la mesure de la complexité des actions publiques à entreprendre dans ce domaine.

 

Conclusion : l'action des pouvoirs publics, entre impuissance et inefficacité

On se heurte ici à l'obstacle auquel doivent faire face toutes les politiques publiques dans le domaine de la santé : la liberté d'installation. La médecine de campagne repose sur une ambiguïté : il s'agit d'un service public, qui relève des prérogatives de l'État, mais qui est assuré par des praticiens libéraux. Ces derniers sont très attachés à la liberté d'installation qui est le privilège de leur mode d'exercice, si bien que l'État ne peut actionner qu'un seul levier pour assurer une égale desserte médicale sur l'ensemble du territoire national : l'incitation. Or cette dernière, dispersée, mal coordonnée et in fine insuffisante, a atteint ses limites puisque le problème de la désertification médicale devient plus aigu d'année en année.

C'est que l'incitation repose sur les deux principes erronés suivants : les médecins sont mus par la quête de l'argent et les pouvoirs publics ont les moyens financiers suffisants pour les attirer dans des zones rurales. Or, ce qui ressort des aspirations des jeunes médecins comme des médecins en exercice, c'est la recherche d'une plus grande qualité de vie (temps libre, absence de stress, accès à la culture et aux divertissements, proximité d'établissements d'enseignement secondaire, bassin d'emploi pour le conjoint). En outre, quand bien même les médecins seraient mus par l'argent, les pouvoirs publics ont des moyens limités pour les attirer.

Les pouvoirs publics à la recherche de solutions

Ci-contre, en haut : la maison pluriprofessionnelle de santé de Saint-Etienne-de-Lugdarès, réalisée à partir d'un bâtiment communal, en bas : la recherche d'un médecin pour la maison pluriprofessionnelle de santé par la commune de Montpezat-sous-Bauzon

 

 Aujourd'hui, la priorité dans la lutte contre la désertification médicale semble être l'amélioration des conditions de vie des médecins et l'incitation financière. Ces derniers souhaitent disposer de plus de temps libre et rompre avec la solitude de leur exercice. L'exercice groupé apparaît alors comme incontournable, et tout particulièrement dans les zones rurales. C'est pour répondre à cette problématique que sont soutenus les projets de Maisons de santé pluriprofessionnelles. Par ailleurs, l'évolution de la rémunération vers un modèle mêlant revenu fixe forfaitaire et revenu modulable à l'acte permettrait de concilier souplesse et sécurité et améliorerait l'attractivité de la médecine de campagne. C'est ce que vise le « Pacte territoire-santé » de l'actuel gouvernement à travers la création de 200 postes de praticiens territoriaux, à qui sera garanti pendant les deux premières années d'installation un revenu mensuel de 4 600 euros (Annexe 2 ). Ces axes ne peuvent toutefois être imposés par la loi, tant la question de la désertification médicale suppose une concertation entre les représentants de la profession, les pouvoirs publics et les collectivités locales.

 

Annexe 2 : le débat sur la politique française de lutte contre les déserts médicaux

La politique gouvernementale : le pacte territoire santé

Le gouvernement français a proposé, en décembre 2012, un nouvel outil de lutte contre les déserts médicaux, le pacte territoire santé, dont l'agenda est le suivant : la suite

Le gouvernement a ainsi fait le choix d'une politique d'incitations plutôt que de restrictions à la liberté d'installation envers les médecins. Alors que l'installation des notaires et des pharmaciens est historiquement encadrée en France, le contrôle de celle des médecins n'est pas vu d'un bon oeil par une majorité de praticiens. Dans sa déclaration du 12 décembre 2012 au journal Le Monde, la ministre se défend de tout frein à la liberté d'installation des médecins : « La contrainte ne marchera pas. Elle pèserait uniquement sur les nouvelles générations et serait contournée puisque les jeunes médecins choisissent en majorité le salariat. Je souhaite donc privilégier l'incitation à l'installation, ce qui suppose de proposer aux jeunes médecins de nouvelles conditions d'exercice ». Le détail des incitations financières

 

Un autre choix politique : les préconisations du Sénat

Le titre du rapport d'information du Sénat n° 335 (2012-2013), déposé le 5 février 2013, « Déserts médicaux : agir vraiment » dont la publication a été approuvée à l'unanimité par la commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire, témoigne que la Haute Assemblée qui représente les collectivités territoriales a pleinement conscience des enjeux de la désertification médicale, et de la nécessité d'une action efficace. Les 16 propositions du Sénat combinent des incitations et une régulation qui passe par des limitations à la liberté d'installation pour les jeunes médecins. Les 16 propositions

 

Les positions des associations de médecins

La Confédération des Syndicats Médicaux Français (CMSF), premier syndicat de médecins, s'oppose à tout atteinte à la liberté d'installation sur le territoire. Elle affirme son  « opposition à la coercition » en réaction au rapport du Sénat. Le communiqué du 7 février 2013

Le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) a présenté des recommandations sur l'accès aux soins, le 28 mai 2012. Il accepte pour la première fois une régulation des conditions du premier exercice des jeunes médecins durant une période de 5 ans, à l'échelle des régions, à l'issue d'une concertion entre les Agences Régionales de Santé et les Universités. Le communiqué du CNOM du 28 mai 2012

 

Le point de vue des Agences Régionales de Santé

Le directeur général de l'Agence régionale de santé Rhône-Alpes et président du collège des directeurs généraux d'ARS propose des solutions d'incitation à l'installation des médecins qui passent par de nouvelles structures médicales : les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et la permanence des soins ambulatoires (PDSA). L'entretien donné à la revue Médecins

 

La dénonciation de l'association de consommateurs UFC-Que Choisir

En rendant publique, le 16 octobre 2012, sa carte interactive de la fracture sanitaire en France, l'UFC-Que Choisir conclut à l'intolérable « fracture sanitaire », en particulier pour les spécialistes qui ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires. Le 13 décembre 2012, l'UFC-Que Choisir s'alarme de la faiblesse des annonces ministérielles concernant les déserts médicaux. Lire le communiqué de l'UFC-Que Choisir

 

Annexe 3 : des éléments de comparaison internationale


La densité médicale dans les pays de l'OCDE

Si on la compare aux pays riches, la France reste un pays globalement bien doté avec 3,1 médecins pour 1 000 habitants en moyenne, un niveau légèrement inférieur à la Suède (3,8), l'Italie (3,7) ou l'Allemagne (3,7) mais largement supérieur à celui du Royaume-Uni (2,7), des Etats-Unis (2,4) du Japon (2,2). Alors que la densité médicale en France était un peu inférieure à celles des pays européens jusqu'en 2004, le niveau français devient comparable au niveau européen à partir de 2005, voire légèrement supérieur.

Source : OCDE Health Data 2012

 



Notes

[1] Virginie Chasles, maître de conférences en géographie de la santé, EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3 ; Alice Denoyel, doctorante à l'Université Jean Moulin Lyon 3 / UMR 5600 EVS ; Clément Vincent, ancien élève de l'ENS de Lyon

[2] A l'exception de quelques années, telles que l'année 2009, où la densité médicale s'élevait à 290,3 médecins pour 100 000 habitants, contre 300,2 médecins pour 100 000 habitants l'année précédente.

[3] Rapport entre le nombre de décès sur un territoire et le nombre de décès si le taux de mortalité par âge et sexe était identique aux taux nationaux. S'il l'ICM est supérieur à 100, le territoire présente une surmortalité par rapport à la moyenne nationale.

[4] Le numerus clausus est le nombre, fixé chaque année depuis 1971, d'étudiants en médecine de première année autorisés à poursuivre leurs études en deuxième année.

[5] 3 500 postes étaient ouverts en 1993, contre 4 300 en 2001, et 7 500 en 2012 (Juilhard JM, 2007 ; Journal Officiel n° 0065 du 16 mars 2012)

[6] Vincent C., Jeux d'acteurs autour du renouvellement de la présence de médecins généralistes libéraux dans la Montagne ardéchoise, Mémoire de Master 2, ENS, 2012.

[7] Le canton de Saint-Martin-de-Valamas ne fait pas strictement partie de la Montagne ardéchoise mais présente des caractéristiques démographiques et physiques similaires, et surtout ne compte qu'un seul médecin (à temps plein et inscrit au tableau de l'Ordre), âgé de plus de 55 ans.

[8] les médecins n'ont pas le droit de vendre des médicaments, ni plus généralement de vendre des produits ou appareils présentés comme ayant un intérêt pour la santé. C'est le principe « qui prescrit ne vend pas ». Toutefois, cette interdiction admet des dérogations. Des médecins sont néanmoins autorisés, sous certaines conditions strictement définies, à délivrer des médicaments à leurs patients lorsque l'intérêt de la santé publique l'exige. Ces médecins propharmaciens ne peuvent en aucun cas tenir une pharmacie ouverte au public et ne doivent délivrer que les médicaments prescrits par eux au cours de leur consultation. Cette possibilité de dérogation a pour vocation d'améliorer la couverture sanitaire des assurés sociaux isolés géographiquement. Elle est retirée dès lors qu'une officine de pharmacie est créée dans les communes intéressées. Le nombre de ces médecins propharmaciens est très limité en France et diminue régulièrement : 152 en 1998, 118 en 2004 et 112 en 2006.

 

Sources et ressources : une sélection

Etudes statistiques générales

 

A l'échelle régionale

 

Rapports, analyses, points de vue

 

Virginie Chasles, EA Santé Individu Société, université Jean Moulin Lyon 3

Alice Denoyel, Université Jean Moulin Lyon 3 / UMR 5600 EVS

Clément Vincent, ENS de Lyon

Conception et édition de la page web, Marie-Christine Doceul,

pour Géoconfluences, le 26 mars 2013

Mise à jour : 26-03-2013


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