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Les nouvelles dynamiques du tourisme dans le monde

Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion, généralement appelée "tourisme médical"

Publié le 04/02/2011
Auteur(s) : Virginie Chasles, université de Lyon (Jean Moulin Lyon 3),
Équipe Santé Individu Société (EA 4128 SIS)

1. Le "tourisme médical", un phénomène original

2. Le "tourisme médical" dans le Monde

3. Provenance et profil des "touristes médicaux" dans le Monde

Le "tourisme médical", que l'on appelle également tourisme de santé ou tourisme hospitalier, se réfère au déplacement de personnes allant dans un pays autre que leur pays de résidence, dans le but de bénéficier d'un acte médical non disponible ou difficilement accessible dans leur propre pays, soit pour des raisons de législation soit pour des raisons relatives à l'offre de soins (compétences, coût) (Hottois & Missa, 2001). Cette définition permet d'ores et déjà de souligner le caractère impropre de l'expression "tourisme médical", puisqu'elle relève avant tout d'une logique médicale et non pas touristique au sens premier du terme. En effet, l'objectif de cette mobilité est avant tout d'améliorer sa santé et non pas de se distraire. D'ailleurs, quand les soins reçus sont lourds et que la période postopératoire est délicate, les patients sont dans l'incapacité de faire du tourisme.

Réflexion préliminaire (Rémy Knafou)

On sait que le secteur touristique est volontiers englobant dans sa définition, pour de multiples et inégalement bonnes raisons : difficultés conceptuelles réelles, incapacité à distinguer entre des pratiques aux limites incertaines, désir d'apparaître comme un secteur encore plus important qu'il ne l'est, en incorporant tous ceux qui se déplacent, touristes, hommes d'affaires, pèlerins, malades, etc.

La définition du "tourisme médical" rappelée d'emblée ici (Hottois & Missa, 2001), passée au crible d'une logique touristique, présente la particularité d'être à la fois trop extensive (puisqu'elle range sous la bannière touristique des pratiques purement thérapeutiques qui n'ont plus rien à voir avec la sphère touristique) et trop restrictive, puisqu'elle exclut les déplacements liés à la recherche du bien-être à l'intérieur des frontières nationales, comme les pratiques fondatrices du phénomène de cure. L'intérêt de cette définition ainsi doublement bornée est de mettre l'accent sur le ressort de cette mobilité, qui est d'exploiter un différentiel international de coût de soins et de se situer aux antipodes d'un déplacement tourné vers la recherche du plaisir, même si l'amélioration de la santé a en partage avec le tourisme la recréation qui est l'objectif fondamental du déplacement touristique (Knafou, Stock, 2003). Et c'est dans cette faille conceptuelle de la "recréation" que s'insinue dans un secteur touristique rompu à toutes les complaisances le "tourisme médical" aussi mal que durablement nommé.

Le  "tourisme médical", un phénomène original

Si l'expression de tourisme médical est inadéquate, elle n'en est pas moins tombée dans le langage commun et ceci pour deux raisons principales.

Tout d'abord, les campagnes commerciales dans le domaine du "tourisme médical" prolifèrent et mettent en exergue le fait que certaines régions offrent à la fois des compétences médicales de grande qualité et un environnement propice au tourisme. D'ailleurs, les hôpitaux qui accueillent les "touristes médicaux" proposent également des services touristiques, certains allant jusqu'à passer des accords commerciaux avec des tour-opérateurs. Concernant ce point, si en France les professionnels du tourisme ne sont pas autorisés à vendre des actes chirurgicaux, la législation est parfois différente ailleurs. En Allemagne ou au Canada par exemple, certaines agences de voyage proposent des produits composés à la fois d'un acte chirurgical et d'un circuit touristique. Aux États-Unis, on recense plus d'une cinquantaine de sociétés de "tourisme médical" qui proposent des "scalpels-safaris" (encadré ci-dessous). Dans le même ordre d'idée, l'office de tourisme de l'Inde à Paris délivre la liste des hôpitaux du pays avec leurs spécialités. Il en va de même avec l'office du tourisme de la Hongrie qui délivre des brochures sur les cliniques dentaires du pays.

Cette série d'exemples permet de montrer dans quelle mesure la santé est instrumentalisée à des fins économiques et permet de promouvoir le secteur du tourisme dans les pays concernés.  Par ailleurs, l'emploi de l'expression "tourisme médical" vise également à différencier les mobilités de santé actuelles de celles, plus classiques, caractérisées par la recherche de soins de qualité des patients du Sud dans les pays du Nord, observées jusqu'au début des années 1980. L'utilisation de cette formule permet ainsi de souligner les profondes mutations qui animent ce phénomène ancien.

En pop-up : Le "scalpel-safari, un produit prometteur ?"

De plus en plus d'agences de voyages proposent des séjours "chirurgie-vacances", autrement dit des packs touristiques qui associent intervention chirurgicale et excursion. L'Afrique du Sud est pionnière dans ce domaine. En effet, depuis la fin des années 1990, on y pratique les "scalpels-safaris". (...)

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Le "tourisme médical" une récréation ?


Agence de tourisme médical : http://agencetourismemedical.com

Tunisair : www.tunisair.com/site/.../article.asp?id=559&user=18COT2

Ces bannières de promotion du tourisme médical sur internet, où le bleu et le ciel sont dominants, s'efforcent de mettre l'accent sur l'évasion, la villégiature et l'exotisme. Mais elles doivent aussi rassurer sur la qualité des soins (bannière du haut).

 

Un phénomène ancien

Les premiers déplacements pour se soigner dateraient du Néolithique (9 000 à 3 300 avant JC), mais c'est surtout à partir de l'âge du Bronze (2 200 à 800 avant JC) en Europe que ce phénomène se développe (Pruthi, 2006). Ces déplacements avaient alors pour destination les sources d'eau minérale ainsi que celles d'eau chaude. La ville de Bath, qui aurait été fondée en 863 avant JC, serait l'une de ces premières destinations (Pruthi, 2006). Plus tard, entre les IVe et VIe siècles après JC, le géographe de la santé Wilbert Gesler rapporte que les Grecs se rendaient à Epidaure, lieu qui avait la réputation de guérir puisque le dieu grec de la guérison, Asclépias, y serait apparu en songe à des malades pour leur établir un diagnostic et les aurait ainsi guéris (Gesler, 1995). Wilbert Gesler s'est aussi intéressé au pèlerinage de Lourdes. Il a pu montrer que s'il s'agissait avant tout d'un lieu religieux et touristique, il était également pratiqué par des pèlerins en quête d'une meilleure santé (Gesler, 1996).

Cependant, c'est plus particulièrement à partir du XVIIIe siècle, et plus encore à partir du XIXe siècle, que cette mobilité de santé prend de l'ampleur. Le thermalisme en est l'élément majeur. De manière générale, le développement important que connurent les stations thermales à partir de cette époque est à mettre en relation avec l'idéologie anti-urbaine qui était alors véhiculée. Plus précisément, l'environnement urbain était alors présenté comme un espace pollué, voire même englué dans ses miasmes, concentrant des masses démographiques importantes et réunissant des classes sociales très hétérogènes. Les citadins des classes sociales favorisées étaient alors demandeurs de lieux qui puissent constituer une sorte d'échappatoire à ce mal-être urbain. Ces stations thermales répondaient à la fois à un besoin de régénération mais aussi à une recherche de l'entre-soi, à un besoin de prise de distance vis-à-vis de la mixité sociale qui caractérise l'espace urbain. Ces lieux de cure permettaient donc à de petits groupes de privilégiés de parvenir à un mieux-être physique, psychologique et aussi social, car c'était là également des lieux de socialisation et de mise en scène de sa position sociale (Gesler, 1998). Il était donc de bon ton, pour les classes sociales favorisées, d'aller "prendre les eaux" dans les stations thermales, comme celle de Baden-Baden par exemple. Mais le succès de ces lieux et leur passage au statut de lieux touristiques tint à l'afflux des bien portants et au développement d'une vie mondaine dégagée des impératifs médicaux (Équipe MIT, 2005). Ce type de pratique s'observait également dans les empires coloniaux. En effet, les colons se retrouvaient en villégiature dans des lieux jugés plus cléments d'un point de vue climatique mais aussi diplomatique. Ce tourisme de bien-être a donné lieu à l'émergence de lieux à la forte charge symbolique tel Darjeeling aux confins de l'Himalaya.

Le climat fait également partie des éléments du milieu sollicités pour recouvrer une bonne santé. Ceci conduit au développement, à partir du XIXe siècle, de la climatothérapie, appelée également climatologie médicale. À titre d'exemple, la mer Morte est reconnue depuis l'Antiquité comme un lieu de traitement de certaines maladies de la peau (psoriasis), du fait de la forte filtration des rayons ultraviolets provoquée par l'intense évaporation de l'eau de mer. De même, la climatothérapie est sollicitée pour les maladies respiratoires. Par exemple, ses effets bénéfiques sur l'asthme sont tout à fait avérés (Le Roux, 2005). On peut également évoquer le cas des sanatoriums, ces établissements médicaux spécialisés dans le traitement de la tuberculose et qui se fondent sur les bienfaits climatiques de certains lieux (ensoleillement, air pur).

Enfin, certaines mobilités de santé se font non pas avec un objectif de guérison mais avec celui de maintien du bien-être et de la durabilité de la santé (Williams, 1999). Ceci donne lieu à l'émergence de lieux spécifiques, telles les "fermes de santé" (health farms), qui voient le jour au Royaume-Uni à partir du début du XXe siècle et qui permettent de s'échapper du quotidien dans des établissements qui privilégient le bien-être (Pruthi, 2006).

Une pratique qui a connu des mutations profondes

Jusqu'à récemment, le "tourisme médical" consistait surtout en une mobilité de mieux-être. Les soins consommés étaient essentiellement des soins préventifs ou alors des soins curatifs mais qui concernaient le plus souvent des morbidités relativement bénignes. Depuis les années 1980, ce qu'on a pris l'habitude d'appeler de plus en plus improprement "tourisme médical" s'oriente vers des soins diversifiés et concerne désormais des pathologies lourdes qui nécessitent des soins sophistiqués et extrêmement techniques. Si dans un premier temps, le domaine médical le plus concerné était la chirurgie esthétique, depuis quelques années, le "tourisme médical" concerne tout type de maladie, pouvant allait de l'anomalie cardiaque à la greffe d'organes. Il est évident que dans ce type de cas, l'approximation n'est plus de mise, car il ne s'agit plus de "tourisme médical", même entre guillemets.

Une autre particularité de ce déplacement à but thérapeutique contemporain réside dans les distances parcourues par les patients. Plus précisément, la mondialisation des échanges, la diffusion des savoirs ou bien encore la rétraction des distances du fait de l'amélioration des moyens de transports ont provoqué un fort accroissement de cette pratique et aussi une extension des distances parcourues, puisque, dans ce cas de figure, le recours aux soins de proximité est rare. L'originalité de cette pratique réside aussi dans le choix des destinations. En effet, les flux s'orientent principalement vers les pays émergents et en développement. Traditionnellement, on considérait ces lieux comme des lieux de mauvaise santé, caractérisés d'une part par les maladies infectieuses et parasitaires, et, d'autre part, par une offre de soins déficiente et insalubre. Aujourd'hui ces images demeurent, mais elles cohabitent avec une autre vision de l'offre médicale qui, cette fois, est caractérisée par un savoir-faire de qualité et la présence de technologies médicales de pointe. Ainsi, si les flux vers les pays développés existent toujours, ils sont néanmoins devenus secondaires.

Une offre médicale sophistiquée, des pays spécialisés

Ce savoir-faire médical dans les pays émergents et en développement est souligné par le nombre croissant d'hôpitaux qui reçoivent une accréditation internationale [2]. Celle-ci est gage de qualité et source de confiance pour les patients. D'ailleurs, une étude menée en 2008 par l'Association américaine sur le tourisme médical a révélé que 81% des personnes interrogées prenaient en compte cette accréditation dans le choix de leur destination [3].

Les facteurs de croissance du déplacement à but thérapeutique

Dans certains pays comme la Thaïlande, la Malaisie ou bien encore l'Inde, le secteur du "tourisme médical" augmente plus vite que les autres secteurs liés au tourisme. Il faut noter aussi que ce secteur dynamise notamment ceux des transports et de l'hébergement. La manne financière que représente ce secteur est donc considérable. À l'échelle mondiale, il a été estimé que le "tourisme médical" rapporte d'ores et déjà près de 60 milliards de dollars ($) par an (Mac Ready, 2007). En outre, ces bénéfices sont appelés à augmenter au cours des prochaines années du fait du nombre croissant de ces "touristes médicaux". À titre d'exemple, en 2007, c'est environ 750 000 Américains qui sont allés se faire soigner en dehors de leurs frontières nationales, et ce chiffre pourrait s'élever à 10 millions en 2010 (Wolfe, 2006). Mais quelles sont donc les raisons qui incitent certains patients à se faire soigner à l'étranger ?

Le faible coût des soins pratiqués dans les pays émergents et en développement est le facteur le plus attractif, et plus particulièrement pour les patients américains. Ceci d'autant plus qu'aux États-Unis, ce sont plus de 40 millions de personnes qui n'ont pas d'assurance maladie. Notons cependant que la réforme du système de santé engagée par le président des États-Unis, Barack Obama, prévoit de garantir une couverture santé à plus de 30 millions de personnes qui en étaient dépourvues, ce qui fera peut-être reculer le nombre de touristes médicaux américains. Les coûts des soins dans les pays émergents et en développement sont au moins cinq fois inférieurs à ceux pratiqués dans les pays développés, pour une qualité des soins le plus souvent identique et pour une prise en charge globale souvent meilleure. À titre indicatif, une chirurgie cardiaque coûte environ 40 000 $ aux États-Unis, alors qu'elle est de l'ordre de 8 500 $ en Thaïlande et de 6 000 $ en Inde. De même, un acte dentaire de 300 $ aux États-Unis revient à trois fois moins cher en Europe de l'Est. Les prix sont également très attractifs dans le domaine de la chirurgie esthétique. En effet, si un lifting complet en Afrique du Sud, voyage et hôtel compris, coûte environ 4 500 $, c'est environ le double au Royaume-Uni (Bose & Sumathi, 2008 ; Gahlinger, 2008).

Un autre facteur de départ est relatif aux listes d'attente, parfois longues, pour l'obtention de certains soins. Les  patients britanniques et canadiens sont les plus concernés par ce cas de figure. Par exemple le système de santé britannique (National Health Services) fournit des soins en partie gratuits, mais le manque de personnel occasionne des délais d'attente qui peuvent être relativement longs pour les patients : pour obtenir un pontage coronarien, il n'est pas rare de devoir attendre plus de 6 mois. De même, pour une prothèse de la hanche, les délais d'attente sont souvent compris entre 12 et 18 mois (Bose & Sumathi, 2008). En outre, ces délais augmentent du fait du vieillissement de la population et de la demande plus importante en soins. Ainsi, en 2003, il a été estimé que près de 1,2 million de Britanniques étaient en attente d'une opération depuis trois mois à un an (Le Borgne, 2007).

La troisième motivation majeure est relative à l'absence de soins de qualité dans le pays de résidence. Les catégories aisées des pays pétroliers sont fortement concernées par ce cas de figure. Elles se rendent à l'étranger pour chercher des soins qui ne sont pas toujours disponibles dans leurs pays. Ainsi, c'est environ 500 000 personnes du Moyen-Orient qui, chaque année, iraient se faire soigner à l'étranger (Pruthi, 2006). Depuis le 11 septembre 2001, l'Allemagne est la première destination, devant la France, la Grande-Bretagne et l'Italie. Cette mobilité de santé intervient dans le cas de maladies qui ne peuvent pas être soignées dans le pays de résidence, tels les cancers et les greffes d'organes. Catherine Le Borgne explique aussi que des patients se rendent à l'étranger du fait de la rareté de certains soins spécifiques dans le pays de résidence. À titre d'exemple, la Belgique est attractive du fait de son offre très compétitive en matière de maisons de retraites pour patients dépendants et de la présence sur son territoire de centres d'accueils pour enfants autistes (Le Borgne, 2007).

Un autre facteur de départ à évoquer concerne les patients qui vont à l'étranger afin d'échapper aux lois de leur pays. Depuis longtemps, c'est le cas pour l'avortement et les femmes vont alors à l'étranger soit parce que l'avortement est illégal dans leur pays soit parce qu'elles ont dépassé le délai légal. Parmi les autres services de santé les plus souvent concernés par ce cas de figure, on peut citer également la procréation médicalement assistée. Si celle-ci est limitée dans certains pays aux couples hétérosexuels, dans d'autres, les couples homosexuels et les femmes seules peuvent en bénéficier. L'Espagne, la Pologne, la République Tchèque ou bien encore Chypre sont des destinations particulièrement prisées dans ce domaine. Par ailleurs, depuis quelques années, les femmes sont de plus en plus nombreuses à aller à l'étranger pour avoir recours à la chirurgie bariatrique, qui permet notamment de réduire la taille de l'estomac, afin de perdre du poids. Enfin, on peut également citer le cas de l'euthanasie (Connell, 2006). Celle-ci étant autorisée dans très peu de pays, tels la Suisse, les Pays-Bas, la Belgique ou bien encore le Luxembourg, certains patients étrangers en fin de vie entreprennent de s'y rendre.

De manière générale, plusieurs études sur la santé des immigrés ont montré que le retour au pays d'origine pour se faire soigner était relativement fréquent. Les raisons sont multiples. Certaines sont de l'ordre des croyances médicales, des préférences culturelles, des barrières linguistiques ou bien encore des difficultés d'intégration dans le pays d'accueil (Gany & al., 2006). Lee & al. se sont intéressés aux recours aux soins des immigrés coréens de première génération installés en Nouvelle-Zélande et ont mis en lumière des réalités originales (Lee & al., 2010). Tout d'abord, il est apparu qu'un certain nombre d'entre eux retournaient en Corée lorsque survenait un problème médical relativement grave. Leur motivation n'est absolument pas financière mais ces patients recherchent des soins qui soient à la fois efficaces et affectifs. Autrement dit, le processus de guérison n'est pas simplement influencé par le degré de qualification médicale mais aussi par la proximité culturelle et émotionnelle vis-à-vis du lieu de prise en charge. Ceci fait référence à la notion de "paysage thérapeutique" développée par W. Gesler, qui sous-tend l'idée que certains espaces, comme le pays d'origine ou le lieu de résidence, de par leur charge symbolique et sociale, peuvent être source de bien-être (Gesler, 1992).

Concurrence mondiale pour des marchés d'avenir ? Le cas du "tourisme médical" en Corée du Sud

En 2008, le ministère de la Santé sud-coréen (ministry for Health, Welfare and Family Affairs) s'est associé à l'Office national du tourisme sud-coréen pour proposer des voyages incluant des services médicaux, suivant ainsi l'exemple d'autres pays asiatiques comme la Thaïlande, Singapour et l'Inde.

Pour permettre ce type de tourisme sur son territoire, le gouvernement coréen a entrepris de déréguler ses services médicaux pour en faciliter l'accès à des ressortissants étrangers. Le ministère a estimé que six nouveaux emplois pourraient être créés pour 100 patients étrangers soignés en Corée. Le marché visé est d'abord celui des pays asiatiques dont les patients n'ont pas de trop longs vols pour venir : la Chine, la Mongolie, le Japon, l'Asie du Sud mais aussi les pays du Moyen-Orient. Les patients peuvent aussi provenir des diasporas coréennes, vietnamiennes ou mongoliennes vivant aux États-Unis.

Ainsi la Corée voit des projets de "Medi City" se multiplier sur son territoire.

Au demeurant d'aucuns pensent que les projections du gouvernement coréen en matière de tourisme médical sont exagérément optimistes. Le nombre de touristes médicaux attendus pour 2015 serait plus proche de 128 000 que des 400 000 envisagés  ! Le quota de lits qui seront réservés aux patients étrangers pose aussi quelques problèmes car cette politique volontariste pourrait se faire au détriment des patients nationaux coréens. Aussi, le ministère de la Santé a limité à 5% le nombre de lits disponibles pour les étrangers dans une quarantaine d'hôpitaux publics.

En mars 2010, le Korea International Medical Association (KIMA), remplaçant le Council For Korea Medicine Overseas Promotion (CKMP) résulte d'une initiative public-privé pour promouvoir les soins médicaux en Corée du Sud auprès des patients étrangers. Il est chargé d'encadrer une série de politiques nationales en faveur du voyage et du tourisme médical en Corée. Il doit assurer la transparence et la sécurité des soins offerts.

En 2010, plus de trente hôpitaux et cliniques spécialisées sont directement associés au KIMA.

L'Association médicale internationale de Corée du Sud (Korea International Medical Association (KIMA)

www.koreahealthtour.co.kr

Sources et ressources :

 

Complément documentaire : S. Tabarly

Pour finir sur ce point, notons également que la forte croissance du "tourisme médical" est également à mettre en relation avec la diffusion rapide des nouvelles technologies de l'information et des communications qui a offert une visibilité sans précédent à cette pratique, grâce tout particulièrement à Internet. Les études faites sur cet aspect sont unanimes. C'est le cas par exemple de celle menée en 2008 par l'Association américaine sur le tourisme médical (US Medical tourism association / MTA) qui a montré que près de 50% des personnes interrogées ont pris connaissance de cette pratique via Internet (Stephano, 2009). De même, 73% d'entre elles ont ensuite recherché des informations plus précises sur ce sujet par l'intermédiaire de ce moyen de communication. À l'inverse, elles sont très peu nombreuses à se renseigner en questionnant leur médecin (2%) ou leurs amis (5%).

Le "tourisme médical" dans le Monde

Tous ces facteurs ont entraîné une croissance rapide du "tourisme médical" qui, chaque année, concerne désormais plusieurs millions de patients. Précisons aussi que la majorité de ces patients sont accompagnés par des proches, ce qui amplifie la manne financière que représente le secteur. Ces flux sont particulièrement importants vers les pays qui traditionnellement attirent une grande partie des flux touristiques. Par ailleurs, depuis quelques années et de façon secondaire, d'autres pays moins touristiques développent également cette filière.

L'Asie, centre du "tourisme médical"

Avant 1997, les États-Unis et l'Europe étaient les centres du "tourisme médical", les patients aisés des pays en développement venant s'y faire soigner. Les Asiatiques, quant à eux, se rendaient massivement à Singapour. Mais la crise économique qui toucha l'Asie du Sud entre 1997 et 2001 changea profondément ce paysage. En effet, d'une part les patients asiatiques n'ont plus eu les capacités financières de se rendre à l'étranger pour se faire soigner et, d'autre part, cette crise financière a rappelé la nécessité de diversification de l'économie locale (Heng Leng, 2007). C'est ainsi que certains pays asiatiques, comme la Thaïlande, la Malaisie ou bien encore l'Inde, ont décidé de développer davantage ce secteur pour retenir leurs propres patients mais aussi pour attirer ceux des autres pays. En outre, cette tendance s'est trouvée renforcée par les conséquences des attaques terroristes de 2001 aux États-Unis qui dissuadèrent les patients des pays arabes de s'y rendre pour se faire soigner. Ainsi, à titre d'exemple, avant 2001, l'hôpital Bumrungrad de Bangkok accueillait environ 5 000 patients arabes par an, après 2001, leur effectif annuel est passé à environ 93 000 (Mac Ready, 2007).

Aujourd'hui, on estime à près d'un million et demi les touristes étrangers qui viennent se faire soigner chaque année en Asie (Pruthi, 2006). C'est la Thaïlande qui en accueille le plus grand nombre, puisqu'ils sont entre 600 000 et un million à venir s'y faire soigner chaque année. Ces patients sont originaires notamment des États-Unis et du Royaume-Uni. La Thaïlande est plus particulièrement spécialisée dans la chirurgie de l'œil, les greffes d'organes et les traitements rénaux (dialyse). La majorité des patients sont pris en charge par de grands hôpitaux privés parmi lesquels l'hôpital international de Bumrungrad qui accueille près d'un tiers de ces patients (355 000 "touristes médicaux" en 2004). En 2005, le "tourisme médical" a rapporté plus de 560 millions d'euros à la Thaïlande.

Le "tourisme médical" dans le monde

Carte réalisée à partir des travaux d'Isabelle Crouzel, 2007

Ensuite, par ordre d'importance, Singapour est le deuxième pôle asiatique, avec 370 000 patients par an. L'une de ses spécialités est la transplantation de foie. L'Inde, quant à elle, accueille environ 150 000 patients par an et la Malaisie environ 100 000, originaires notamment des États-Unis, du Japon et des pays en développement. Pour conclure sur ce point, il faut dire que certains pays asiatiques bénéficient d'un double avantage. D'une part, ils sont dotés de hautes compétences dans le domaine de la médecine allopathique et, d'autre part, ils ont su maintenir leurs médecines traditionnelles. Ce second aspect constitue également un élément attractif pour les patients étrangers qui font preuve d'un réel engouement pour celles-ci. En Inde, la médecine ayurvédique illustre parfaitement ce constat.

Ailleurs, des périphéries au rôle croissant

Le secteur du "tourisme médical" se développe également dans d'autres régions et notamment en Amérique latine, en Europe de l'Est et dans certains pays d'Afrique et du Moyen-Orient. Si les soins les plus demandés relèvent de la chirurgie plastique ou de la chirurgie dentaire, on peut également observer une demande croissante en soins plus lourds, tels ceux relatifs aux interventions cardiaques. Ainsi, par exemple, la Jordanie a accueilli près de 250 000 patients étrangers en 2007, originaires majoritairement du Moyen-Orient. Depuis le milieu des années 2000, ce secteur y enregistre une croissance d'environ 10% par an. En Afrique du Sud près de 50 000 patients américains et britanniques viennent se faire soigner chaque année. Certains organismes y proposent des produits commerciaux tout à fait attractifs. En effet, pour 10 000 euros ces patients peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale et d'un safari d'une dizaine de jours (Gahlinger, 2008). En Hongrie, le tourisme dentaire est un secteur tout à fait florissant et l'année 2003 a été déclarée année du "tourisme médical". L'État d'Israël s'est également lancé dans ce domaine. Il attire majoritairement des patients juifs mais aussi des patients des pays voisins. Cet État s'est spécialisé dans les problèmes de stérilité féminine et de fécondation in vitro. De même, l'Arabie Saoudite cherche à développer les liens entre "tourisme médical", surtout en chirurgie esthétique et soins dentaires, et les pèlerinages à la Mecque.

Pour ces pays, le "tourisme médical" est en passe de devenir un secteur économique majeur qui, en outre, est appelé à se développer davantage dans les prochaines années. C'est notamment le cas pour les pays d'Amérique Centrale et du Sud qui, selon les prévisions, vont bénéficier du vieillissement de la population des pays dits développés et plus particulièrement des États-Unis où se trouve de plus une importante communauté hispanique. En effet, au cours des prochaines décennies, la proportion de plus de 65 ans va augmenter plus rapidement qu'au cours des décennies précédentes. Or, la majorité de ces Américains n'auront pas les ressources financières suffisantes pour se faire soigner dans leur pays. Déjà, ils sont de plus en plus nombreux à se rendre au Panama, au Mexique, au Costa Rica, en Colombie, en Argentine ou bien encore au Chili (Oppenheimer, 2008).

Les pays développés, une place secondaire

Pendant très longtemps, la médecine du Nord s'est imposée au reste du Monde et venir se faire soigner dans les pays développés était considéré comme gage de qualité. Il a donc toujours été usuel de rencontrer des ressortissants étrangers aisés dans les services médicaux de ces pays. Si aujourd'hui ce cas de figure s'observe surtout dans les pays émergents et en développement, il n'en demeure pas moins que les flux de patients vers les pays développés ne se sont pas complètement taris et connaissent même une certaine recrudescence. En Europe, ces patients internationaux viennent notamment des pays pétroliers et, de plus en plus, de Russie.

Alors que certains pays de la communauté européenne restent réticents face à ce genre de phénomène, comme c'est le cas de la France, d'autres, au contraire, lui reconnaissent un fort potentiel économique et ont décidé de lancer des politiques commerciales actives dans ce domaine. L'Allemagne, qui par ailleurs compte de très grands groupes intégrés dans le secteur du tourisme [4], illustre parfaitement bien ce cas de figure. En effet, elle est présente dans les salons spécialisés du "tourisme médical" et certains aménagements sont faits dans les hôpitaux afin de répondre à l'interculturalité des établissements. En outre, elle développe des services de prise en charge du patient allant du transfert entre l'aéroport et l'hôpital au recrutement d'interprètes, en passant par la recherche de logement pour les membres de la famille du patient (de Corbière, 2008).

Provenance et profil des "touristes médicaux" dans le Monde

Nous l'avons vu, le tourisme médical a subi de profondes mutations au cours des dernières années. Celles-ci sont particulièrement marquées dans les types de soins les plus fréquemment demandés, dans les lieux les plus convoités et également dans le profil de ces patients internationaux. Concernant ce dernier aspect, force est de constater que l'on observe un renversement des flux. En effet, jusqu'à récemment, c'étaient essentiellement les catégories aisées des pays en développement qui se rendaient à l'étranger pour recourir à des soins de qualité. Dorénavant, c'est avant tout la classe moyenne occidentale qui fait le choix d'aller se faire soigner en-dehors de son cadre national. Ceci donne lieu à des mobilités de santé sur de longues distances. Il est à noter également que le tourisme médical est en outre alimenté par des mobilités de proximité et, plus particulièrement, transfrontalières.

Les patients des pays développés toujours plus nombreux

Les "touristes médicaux" peuvent être classés en quatre groupes géographiques distincts (Pruthi, 2006). Le premier groupe est constitué par les patients américains. Certains pays, précurseurs dans le "tourisme médical", concentrent les flux de "touristes médicaux" américains. C'est plus particulièrement le cas de la Thaïlande, de la Malaisie et de l'Afrique du Sud. Beaucoup de ces patients y viennent pour des interventions de chirurgie esthétique. Les "baby-boomers" sont particulièrement nombreux à venir y chercher ce type de soins.

Le deuxième groupe est celui des patients britanniques. Ils vont se soigner à l'étranger avant tout pour la rapidité de leur prise en charge, ce qui a encouragé le système de santé britannique à mettre en place des programmes qui organisent la prise en charge de certains patients à l'étranger. Ces accords se font surtout avec les pays voisins (Autriche, Allemagne, France, Espagne) mais ils se développent également avec d'autres pays comme l'Inde. Concernant ce point, une enquête menée en 2007 auprès de 132 cliniques et hôpitaux, à travers 32 pays, a montré que les patients britanniques se rendaient principalement en Inde, en Hongrie et en Turquie [5].

Le troisième groupe est formé par les patients issus des pays du Moyen-Orient (Jordanie, Arabie Saoudite, Bahreïn). Ils sont environ 500 000 chaque année à aller se faire soigner à l'étranger. Leurs destinations privilégiées sont les États-Unis, l'Inde, la Malaisie et la Thaïlande. Dernier groupe, enfin, des patients viennent des pays en développement, dans lesquels les structures de soins sont généralement de mauvaise qualité. Ils se rendent alors dans les pays voisins pour accéder à des soins plus performants. Par exemple, chaque année, environ 50 000 patients originaires du Bangladesh et du Népal viennent se faire soigner en Inde. De même, parmi les 120 000 patients qui viennent tous les ans en Jordanie, une grande majorité est originaire des pays voisins.

Tourisme médical : les mutuelles s'interrogent

Source : www.dessinateur.biz/.../na-dans-mgen-filia

Une mobilité de santé universelle

Outre leur origine géographique, les patients se distinguent également par leur classe sociale. Ceux qui appartiennent à des classes sociales aisées recherchent des soins de qualité et n'hésitent pas à parcourir de longues distances. C'est par exemple le cas des Américains qui vont se faire soigner en Thaïlande. C'est le cas également des riches mauriciens qui vont se faire soigner dans les grands hôpitaux privés de Bombay. En revanche, les patients qui appartiennent à des classes sociales plus défavorisées vont privilégier les recours de proximité et utilisent le plus souvent les services de santé publics des pays d'accueil. Ils vont donc à la fois au plus proche et au moins cher. On trouve surtout dans cette catégorie des mouvements transfrontaliers, comme les Bangladeshi qui viennent se faire soigner à Calcutta par exemple. C'est le cas aussi des péruviens qui vont se faire soigner au Chili à proximité de la frontière. On peut également mettre dans cette catégorie certains patients américains qui vont au Canada pour acheter des médicaments à des prix moins prohibitifs. Ceci fait d'ailleurs les affaires des officines frontalières qui voient leur clientèle augmenter depuis quelques années. Dans le même ordre d'idée, ce type de flux s'observe également vers la principauté d'Andorre. Dans ce cas, ce n'est pas le prix des médicaments qui est attractif mais l'accès à des médicaments dont la vente est interdite en France.

Dans un autre ordre d'idée, on observe également des flux médicaux le long de la frontière méridionale des États-Unis (Wolfe, 2006). En effet, les Mexicains qui ont des revenus peu élevés vont aux États-Unis contracter des assurances santé moins onéreuses que dans leur pays. Ces Mexicains restent généralement au Mexique pour se faire soigner de maux bénins. Par contre, ils ont recours aux hôpitaux américains pour des pathologies plus lourdes. De même, les retraités américains qui ont une résidence secondaire au Mexique ou qui vivent dans le Sud du Texas et en Arizona ont recours aux soins de santé courants au Mexique. Ce marché de la santé attire un nombre grandissant à la fois de services médicaux et de patients dans ces espaces frontaliers. C'est ainsi que certaines villes frontalières se sont spécialisées dans ce domaine d'activité. C'est le cas par exemple des villes de Nuevo Progreso et de Los Algodones dans le Nord du Mexique qui ont été baptisées "oasis dentaire" et qui attirent des vols entiers de patients américains à la recherche de soins dentaires abordables.

Ainsi, le déplacement à but thérapeutique n'est pas le simple apanage des catégories sociales aisées. S'il est évident que celles-ci sont fortement représentées, il n'en demeure pas moins que la classe moyenne des pays développés et les classes sociales défavorisées des pays émergents et en développement participent également à ce phénomène. Par contre, les logiques de recours aux soins et les pratiques spatiales générées par la maladie diffèrent d'une classe sociale à une autre.

 

Conclusion : entre intégration et marginalisation spatiale

Le "tourisme médical" constitue un réel atout pour les pays concernés. Ainsi, d'un point de vue global, ce secteur participe à l'intégration dans l'économie mondiale de certains espaces qui étaient largement à sa marge. À l'échelle locale, ce phénomène a également des répercussions importantes, notamment en termes de développement économique et de valorisation spatiale. Concernant ce dernier point, on peut évoquer l'émergence des "medicity" (exemple de Medanta - The Medicity à Gurgaon près de Delhi), ces complexes médicaux qui allient médecine de pointe et prix compétitifs, dans un environnement composé d'hôpitaux modernes mais aussi de complexes hôteliers, d'appartements ou bien encore de sociétés privées.

Medanta - The Medicity à Gurgaon (Inde) : un nouveau modèle ?

www.medanta.org et www.livertransplantindia.com/medanta-the-medicity-gurgaon.asp

Mais, le "tourisme médical" a également ses controverses. Parmi les plus médiatiques, on peut citer celle relative aux greffes d'organes, la question principale étant de savoir qui sont les donneurs et dans quelles circonstances les organes ont été donnés [6]. Les autres problèmes évoqués concernent la fuite des praticiens du secteur public vers le secteur privé au détriment des populations locales et aussi l'accentuation du déséquilibre entre ville et campagne. Par exemple, en Inde, 73% des médecins (allopathes) exercent en ville, alors que plus de 70% de la population est rurale (Rajagopalan, 2006).

En conclusion, si le "tourisme médical" ne relève pas toujours d'une logique touristique stricto sensu (un déplacement hors de son espace-temps habituel à fins de recréation de l'individu), le phénomène n'en est pas moins intéressant à analyser et à replacer dans la nébuleuse des mobilités para- ou péri-touristiques, fondées sur les différentiels de développement et de spécialisations à l'échelle mondiale, et de leurs effets spatiaux.

Notes

[1] Virginie Chasles, maître de conférences en géographie, Équipe Santé Individu Société (EA 4128 SIS), université de Lyon, Jean Moulin Lyon 3

[2] Accréditation émanant de la Joint Commission International Accreditation. Cette évaluation porte sur 1 033 critères et notamment sur la sécurité du patient et la qualité des soins délivrés.

[3] Le nombre de patients interrogés n'a pas été communiqué par l'association.

[4] Ainsi, par exemple, le groupe TUI AG qui s'est développé dans différents secteurs ainsi distribués en 2009 : le secteur du voyage (3 500 agences de voyage et voyagistes et une flotte de 140 avions) où le groupe opère sous 200 marques différentes, le secteur de l'hôtellerie avec 243 hôtels offrant 154 000 lits, le secteur des croisières dont la flotte comprend une gamme diversifiéediversifiée, du 3 au 5 étoiles, de dix navires. Le groupe emploie 65 000 salariés dans le monde au service d'environ 30 millions de clients dans l'année. Il a donc d'importants moyens pour investir le domaine du tourisme médical et du tourisme de santé.

[5] Treatment Abroad Medical Tourism Survey, 2007, www.treatmentabroad.com

[6] L'exemple des prisonniers chinois qui, selon les autorités, donnent volontairement certains de leurs organes, a été massivement relayé dans la presse. De mêmes histoires sordides sont dénoncées comme celles dans les pays en développement où certaines personnes n'ont pas d'autres choix que de vendre un organe pour pouvoir survivre. En Inde, par exemple, certains paysans vendent un de leur rein pour payer leurs dettes ou la dot de leur fille.

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Webographie

> Health Base, www.healthbase.com/resources

 

Virginie Chasles, université de Lyon (Jean Moulin Lyon 3),
Équipe Santé Individu Société (EA 4128 SIS),

pour Géoconfluences le 4 février 2011

 

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Mise à jour :  04-02-2011

 

 


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