Accès / Accessibilité (aux soins)

L'accessibilité aux soins est la capacité de recourir aux ressources sanitaires et aux services de santé. Elle est surtout fonction du couple distance/temps donc de la proximité du cabinet médical, de l'établissement de soins, de sa desserte et de la longueur du trajet à parcourir.
Mais ces conditions matérielles d'accès aux soins ne déterminent pas à elles seules le recours aux soins effectifs qui dépend aussi des possibilités financières ainsi que culturelles, éducatives, de l'individu ou du groupe. L'accessibilité aux soins est considérée comme un déteminant de santé et un possible facteur de vulnérabilité.

Pour compléter, pour prolonger

- Mobilités et accès aux soins des migrants en France (Anne-Cécile Hoyez)

Mise à jour : juin 2012

Aménagement du territoire et santé

La politique d'équité territoriale par compensation volontariste des déséquilibres et des inégalités économiques et sociales trouve ses déclinaisons en matière de santé. Sa mise en œuvre vise à améliorer l'accessibilité aux soins en pratiquant une discrimination positive impliquant des choix, des arbitrages.
Dans ces perspectives, la géographie de la santé s'intéresse aux liens réciproques entre dynamiques sanitaires et dynamiques territoriales, entre organisation de l'offre de soins et aménagement du territoire, entre situations sanitaires et inégalités socio-spatiales. Elle trouve de nombreux champs d'application dans le domaine de la santé publique : critères d'allocations de ressources, gestion sanitaire des territoires, montage d'observatoires locaux de santé etc.

Pour compléter, pour prolonger

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

Mise à jour : juin 2012

Besoins (de santé)

Le besoin est une sensation de manque, d'inconfort, de privation, qui pousse un individu ou une collectivité à désirer des biens matériels ou sociaux nécessaires à son bien-être. Les besoins différent selon les époques, les lieux, les contextes et ils font l'objet de diverses classifications.
Dans le domaine de la santé, le besoin est, pour un individu, l'écart entre son état de santé constaté et celui qu'il souhaite. En santé publique, le besoin mesure l'écart entre l'état de santé constaté d'une population et l'état de santé souhaité tel qu'il est défini par la collectivité, ses représentants ou les pouvoirs publics. En santé publique, la santé souhaitée est souvent évoquée en termes de "besoins de soins" ce qui implique une optique de planification sanitaire des services et des équipements de santé.

Mise à jour : juin 2012

Causalité

La relation de causalité est un principe essentiel dans une démonstration scientifique, médicale, épidémiologique et/ou spatiale. Elle suppose que tout phénomène ait une cause ou plusieurs causes, le rapport de causalité exprimant cette relation "de cause à effet", immédiate ou différée.
L'étiologie des maladies est de plus en plus comprise comme un processus multifactoriel aux causes multiples (facteurs de risque, variables prédisposantes, contextes, ...), de nature très diverse (génétique, biologique, socio-économique, culturelle et comportementale, environnementale) et dont les effets sont cumulatifs, synergiques et/ou rétroactifs. C'est Maximilien Sorre, à travers sa notion de complexe pathogène, qui a été l'un des premiers à considérer la multiplicité des facteurs qui interviennent dans la survenue des maladies. Henri Picheral abondera dans le même sens en insistant davantage sur le poids des facteurs humains à travers la notion de système pathogène.
En termes méthodologiques en géographie de la santé, la démonstration de la causalité repose sur une analyse de corrélation statistique et spatiale en prenant soin de distinguer les véritables causalités des fausses (faux positifs ou faux négatifs) et des simples coïncidences, en prenant soin aussi de tenir compte des facteurs "cachés" ou ignorés, des effets d'échelle (différence de résultats entre l'individu et le groupe), des effets de seuils, etc.

Mise à jour : juin 2012

Cordon et rétention sanitaires

Un cordon sanitaire est un dispositif de prévention contre la propagation d'une épidémie organisé autour d'un territoire : ville, port ou aéroport, région, pays, etc. Il consiste à interdire ou à contrôler les mouvements de population, de produits et de marchandises entre ce territoire et l'extérieur.
La quarantaine est une mesure réglementaire de prévention et d'isolement imposée, dans un synapse de transport (port, aéroport, poste frontière), aux véhicules, aux passagers, aux marchandises en provenance d'un territoire source de possibles contagions d'origine humaine ou animale (zoonose). Cette pratique peut être utilisée comme prétexte prophylaxiste et sanitaire de contrôle de populations indésirables.
Jadis le réseau d'enfermement des lazarets constituait un des maillons essentiels de la protection contre la propagation des maladies "pestilentielles". Il demeura en activité jusqu'à la Seconde guerre mondiale avant de devenir caduc du fait de la maîtrise relative des grandes épidémies, de la généralisation des vaccinations et des actions internationales de l'OMS. Par ailleurs le développement des échanges et des mobilités a rendu les mesures d'isolement inadaptées, voire inapplicables en pratique. Au demeurant, les centres de différents types (zone de transit, zone d'attente, centres de transit, centres de réception, ou d'identification, de rétention administrative, etc.) qui retiennent les migrants ont aujourd'hui un rôle de filtre dont la nature, ou le prétexte hygiéniste, n'est pas absent.

Mise à jour : juin 2012

Crise (sanitaire)

L'état de crise sanitaire menace la santé d'une part plus ou moins importante d'une population, à des échelles temporelles et territoriales et selon des mécanismes diversifiés : crises virales, zoonoses (HIV, grippes "aviaire" et "porcine", encéphalopathie spongiforme bovine / ESB), crises sociétales et environnementales (mésothéliome dû à l'amiante, canicule, chikungunya, choléra), etc.
En France, la loi de santé publique du 9 août 2004 définit le dispositif d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire de la façon suivante : obligation d'alerte des pouvoirs publics par l'Institut de veille sanitaire (InVS) ; mobilisation de tous les acteurs concernés ; mobilisation des moyens de lutte selon un "plan blanc d'établissement" de santé. La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur a mis en place un Département d'urgences sanitaires (DUS) au sein de la Direction générale de la santé.
À des niveaux d'échelle plus petits peuvent intervenir : le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (Cepcm), le réseau mondial d'alerte et de réponse aux épidémies (Goarn) de l'OMS.

Pour compléter, pour prolonger

- Interpréter les épidémies du passé : l'exemple de l'épidémie du choléra-morbus en Normandie en 1832 (Emmanuel Eliot, Eric Daude, Emmanuel Bonnet)

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Institut de veille sanitaire (InVS),
> Veille alerte, www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Veille-et-alerte
> Réseau Sentinelles France, http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb
- Département des urgences sanitaires (DUS),
www.sante.gouv.fr/le-departement-des-urgences-sanitaires-dus-de-la-dgs.html
- Centre européen de prévention et de contrôle des maladies
> Présentation, http://europa.eu/legislation_summaries/public_health/threats_to_health/c11541_fr.htm
> European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), www.ecdc.europa.eu
- Réseau mondial d'alerte et de réponse aux épidémies (Global Outbreak Alert and Response Network / Goarn), www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/index.html

Mise à jour : juin 2012

Démographie / Densité / Désert (médical-e)

La démographie médicale est l'étude des caractéristiques, actuelles ou prévues, des professions médicales et para-médicales afin de moduler les flux d'étudiants (numerus clausus), les autorisations d'exercice (pharmacies, laboratoires), etc. : âge, genre, modes d'exercice, activités et revenus. Dans la pratique (institutions internationales, ministères et autres administrations), le terme désigne aussi ce qui est relatif à la localisation des praticiens, à leur répartition dans l'espace et donc aux notions de densité, desserte, voire de désert médical.
La densité médicale est un taux (nombre de praticiens pour N habitants) et non un rapport d'individus à une unité de surface comme c'est l'usage en géographie. Les anglo-saxons utilisent d'ailleurs le terme de ratio médecin/population ("physician-to-population ratio").
Le "désert médical" est une expression imagée pour qualifier une population et un espace peu ou mal médicalisés. Cependant, dans les sociétés développées, rares sont les territoires dépourvus de tout encadrement médical. Le désert médical désigne alors des zones mal desservies par le corps médical faute d'aménités, de pouvoir d'attraction et/ou d'accessibilité. Il s'agit le plus souvent de campagnes isolées ("rural profond") mais aussi de certains espaces péri-urbains défavorisés.

Pour compléter, pour prolonger

- Les flux internationaux de personnel de santé, une illustration des inégalités de développement (Virginie Chasles)

Mise à jour : juin 2012

Déterminants de santé

À la différence du facteur de risque (ou facteur causal) utilisé en épidémiologie et qui a, par définition, une valeur de probabilité statistique, un déterminant de santé protège ou au contraire compromet la santé d'un individu ou d'une population. L'usage tend cependant à confondre les deux expressions.
Les études épidémiologiques ont montré que l'état de santé d'une population n'est pas seulement lié à l'offre de soins et de services mais à bien d'autres facteurs qui comprennent couramment : la prédisposition aux maladies selon les groupes et les individus ; les modes de vie et de comportement ; l'environnement en tant qu'écosystème anthropique et naturel, comprenant les pollutions ; la qualité du système de santé ; les facteurs socio-économiques et socio-culturels tels que l'habitat, les conditions de travail, les niveaux éducatifs, les coutumes et croyances. L'OMS a créé une commission sur les déterminants sociaux de santé ce qui témoigne de l'intérêt pour ces approches et réflexions.
Au niveau de l'individu les déterminants de santé comprennent aussi les caractères génétiques, les conduites à risque, etc. Dans les faits, les déterminants de santé s'inscrivent certainement dans des systèmes complexes où interagissent les éléments biologiques et sociétaux. Ils ont une influence directe ou indirecte sur l'état de santé d'un individu ou d'une population.
Les grandes lignes de fracture sanitaire, de l'échelle mondiale aux échelles locales, sont sous tendues par un certain nombre de ces déterminants : l'assainissement du milieu et l'accès à l'eau potable, la disponibilité et les modes de consommation alimentaires, l'alphabétisation et le niveau d'éducation, l'offre et l'accessibilité des soins, etc.

Pour compléter, pour prolonger

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- OMS > Déterminants sociaux de la santé, www.who.int/social_determinants/fr

Mise à jour : juin 2012

 

Diffusion (des maladies, de l'innovation, etc.)

Appliqués aux maladies transmissibles (choléra, grippe, sida, etc.) et à leur extension (rythmes, itinéraires, flux, fronts, barrières, discontinuités), les modèles de la diffusion ont donné lieu à de multiples études sur les épidémies et les pandémies. Ces travaux portent soit sur l'impact de l'environnement sur le cours de la maladie soit sur le rôle des modifications anthropiques du milieu qui la facilitent ou lui font obstacle.
L'autre champ des études spatiales de diffusion en termes de santé est celui de l'innovation : innovation thérapeutique et technologique ; innovations sociétales dans le système de soin (modes de prévention, de veille, de communication, etc.).

Pour compléter, pour prolonger

- Interpréter les épidémies du passé : l'exemple de l'épidémie du choléra-morbus en Normandie en 1832 (Emmanuel Eliot, Eric Daude, Emmanuel Bonnet)

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Institut de veille sanitaire (InVS),
> Veille alerte, www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Veille-et-alerte
> Réseau Sentinelles France, http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb
- Réseau mondial d'alerte et de réponse aux épidémies (Global Outbreak Alert and Response Network / Goarn), www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/index.html

Mise à jour : juin 2012

Écologie médicale

Au sens large, l'écologie médicale analyse les interactions entre l'homme et son environnement et leurs implications en termes de santé. Concrètement, elle analyse l'histoire naturelle de la maladie transmissible et de sa chaîne épidémiologique : l'agent pathogène, son réservoir, son (ses) vecteur(s) et/ou hôtes intermédiaires dans leurs rapports avec leur milieu et ses processus d'anthropisation.
Ces variables se combinent dans l'espace pathogène à diverses échelles (biotope, foyer, espace épidémiologique) et peuvent être appréhendées au sein d'un géosystème. Le plus souvent l'espace du virus est différencié du territoire de vie des hommes. Mais il peut devenir le lieu de la maladie comme espace d'interaction entre pathogène(s) et société(s). Le lieu est alors l'élément spatial déterminant de l'émergence : des actions (socio-économiques) et des représentations (culturelle, vécue et idéelle) localisent le point de départ des relations entre espace et maladie. Des logiques individuelles, virales et humaines, à l'origine de la diffusion de la maladie, montrent que dans l'espace géographique le risque est effectivement différencié selon les lieux.
Dans le souci d'adopter une démarche systémique intégrant des données culturelles et socio-économiques pour analyser les rapports triangulaires entre l'agent pathogène, la maladie et la société, la démarche de l'écologie médicale prend ses sources dans l'écologie humaine et s'inspire aussi des recherches en anthropologie médicale.

Pour compléter, pour prolonger

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Espaces et territoires du paludisme (Clara Loïzzo et Sylviane Tabarly)


Mise à jour : juin 2012

Économie de la santé

L'économie de la santé est l'application aux domaines médical et socio-sanitaire des concepts et des méthodes de l'économie. Elle évalue le coût de la santé et de son incidence sur l'économie générale, sur le budget de la nation et des ménages, sur la gestion des entreprises et sur la politique sociale. Elle analyse l'offre et la demande de soins, le marché des biens et des services médicaux, le fonctionnement et le financement du système de santé. Les économistes s'accordent pour faire de l'article de K. J. Arrow, "Incertitude et Économie du bien-être en santé" (Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care), paru en 1963 dans l'American Economic Review, l'acte fondateur de l'économie de la santé.
Au cours des quarante dernières années, l'économie de la santé a connu un développement considérable fondé, entre autre, sur une plus grande disponibilité des données et, peut-être surtout, sur la croissance soutenue des dépenses de santé. Le vieillissement de la population, le progrès technique dans les traitements thérapeutiques, l'accroissement des dépenses de santé et leur mécanisme de financement questionnent aujourd'hui les économistes, qui cherchent à résoudre la confrontation entre des ressources contraintes et des besoins illimités.
L'économie de la santé s'est développée autour de deux composantes majeures, distinctes mais complémentaires : l'analyse du comportement des acteurs (behavorial science) et la recherche d'instruments d'analyse et d'action adaptés aux caractéristiques économiques du bien santé. Plus récemment on a assisté à l'adoption progressive, voire à la généralisation, de la rationalité économique dans le monde médical. Si, en 1963, Arrow soulignait que "la croyance selon laquelle l'éthique de la médecine requiert un traitement indépendant de la disposition à payer du patient est fortement ancrée", autrement dit que "la santé n'a pas de prix", il rappelait également qu' "un temps viendra où l'éthique médicale devra être considérée à la lumière sévère de l'économie". Aussi les arbitrages se font ou se feront autour des questions et des enjeux suivants : Quelle est l'efficacité de la dépense en matière de santé ? Comment évaluer la performance des systèmes de santé et comment les orienter, les piloter ? Dans les États-Providence, comment juger de l'efficacité de la dépense publique de santé au regard notamment des arbitrages macroéconomiques, de l'état sanitaire de la population, des préoccupations de redistribution et de justice sociale ?
En France, les dépenses de santé, que l'on appelle plus précisément "dépenses courantes de santé", représentent environ 11% du PIB, soit 215 milliards d'euros (2008). Elles prennent en compte les soins aux personnes âgées en établissement, les indemnités journalières (arrêt de travail), les subventions au système de soins, la prévention organisée (vaccination, médecine du travail, dépistage organisé, éducation à la santé, sécurité sanitaire de l'alimentation), les dépenses de recherche médicale et pharmaceutique, la formation des personnels médicaux, le coût de gestion de la santé et la consommation de soins (soins hospitaliers, soins ambulatoires, transports sanitaires) et de biens médicaux (médicaments et autres biens médicaux tels l'optique et les prothèses).

Pour compléter, pour prolonger

- Economie de la santé : avancées théoriques et opérationnelles, S. Chambaretaud et L. Hartmann Observatoire français des conjonctures économiques, Centre de recherche en économie de Sciences Po, n° 91, juillet 2004, www.ofce.sciences-po.fr/viewfichenew.php?type=revue&id=329&lang=fr

Mise à jour : juin 2012

Émergente (maladie -)

Les maladies émergentes correspondent à des maladies dont l'incidence réelle augmente de façon significative pour une population donnée, sur un territoire donné. Leur apparition est facilitée par les processus de mondialisation, les flux de voyageurs et de denrées étant des vecteurs de propagation, de diffusion des maladies à l'échelle planétaire. Ces nouvelles maladies peuvent aussi être favorisées par les effets des changements climatiques avec le déplacement de vecteurs, tels que ceux de la dengue, du virus du Nil occidental (West Nile Virus) par exemple, sur de nouveaux territoires. Un certain nombre d'entre elles sont des zoonoses passées de l'animal à l'homme après avoir franchi la "barrière d'espèce". Ainsi, de 1940 à 2004, on a dénombré 335 épisodes de maladies émergentes dont 60% sont des zoonoses.
Si les maladies émergentes peuvent être des maladies infectieuses effectivement nouvelles (HIV/Sida, Encéphalite spongiforme bovine, grippes H1N1, H5N1, etc.), la notion peut être élargie à la réapparition (ou résurgence) de maladies qui semblaient éradiquées : choléra, typhus, voire tuberculose par exemple qui résistent aux traitements antérieurs et/ou dont les agents pathogènes ont muté. Ces processus vont à l'encontre de l'espoir positiviste de voir un jour disparaître les maladies infectieuses et donnent plutôt crédit à la possibilité de meurtrières maladies émergentes dont la diffusion mondiale incontrôlable alimente fantasmes et œuvres de fiction.

Pour compléter, pour prolonger

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

Mise à jour : juin 2012

Endémie / Épidémie

Une endémie désigne une maladie présente en permanence sur un territoire ou dans un groupe donné de population. Sa diffusion est durable dans le temps mais limitée dans l'espace. Elle peut ne représenter que peu de cas et rester à l'état latent. Le terme, réservé à l'origine aux pathologies transmissibles (paludisme, choléra, fièvre jaune, etc.) est employé aujourd'hui par extension aux maladies "de société" telles que l'obésité. L'endémie est à distinguer de l'épidémie ou de la pandémie dont elle constitue cependant parfois le foyer originel.
Une épidémie correspond à une augmentation brutale et excessive du nombre de cas d'une maladie dans un espace et pour une population donnés et limités. Elle peut correspondre à une augmentation significative du nombre de cas d'une maladie endémique. Elle peut avoir un caractère cyclique et saisonnier (grippe) avec des pics et des rémissions. Ses processus de diffusion, ses "itinéraires", sont l'objet d'études et de suivis, à des échelles internationales (OMS) ou nationales (InVS en France). Ils se prêtent bien à des analyses géographiques et historiques (distance / temps, foyers / aires).

Pour prolonger, pour compléter

- Interpréter les épidémies du passé : l'exemple de l'épidémie du choléra-morbus en Normandie en 1832 (Emmanuel Eliot, Eric Daude, Emmanuel Bonnet)

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Institut de veille sanitaire (InVS),
> Veille alerte, www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Veille-et-alerte
> Réseau Sentinelles France, http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb
- Centre européen de prévention et de contrôle des maladies
> Présentation, http://europa.eu/legislation_summaries/public_health/threats_to_health/c11541_fr.htm
> European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), www.ecdc.europa.eu
- OMS, Réseau mondial d'alerte et de réponse aux épidémies (Global Outbreak Alert and Response Network / Goarn), www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/index.html

Mise à jour : juin 2012
 

Environnement et santé

Les facteurs environnementaux, au sens large, sont des déterminants importants de l'état de santé des populations. Ainsi, l'accès à l'eau potable, l'assainissement des eaux usées et l'élimination des matières fécales sont essentiels pour éviter des maladies souvent mortelles comme les diarrhées des nourrissons, le choléra etc. Des eaux stagnantes, croupies, peuvent être aussi favorables à la multiplication de vecteurs (moustiques, parasites) transmettant des maladies telles que le paludisme mais la bilharioze, l'onchocercose, etc. Des contaminants dans l'air, dans l'eau, dans les sols (métaux lourds, PCB, amiante, pesticides et fongicides par exemple) sont ou ont été certainement responsables de sur-morbidité et de sur-mortalité par cancers, maladies respiratoires ou cardio-vasculaires notamment. L'OMS considère que, en incluant les conditions de vie (alimentation, addictions, etc.), environ le tiers de la charge mondiale de morbidité serait provoquée par des facteurs environnementaux.

Aussi, la mise en place d'un Plan national de Santé-Environnement (PNSE) à partir de 2004 avait promu, bien que tardivement, la notion de santé environnementale en France en préconisant un certain nombre de mesures pour limiter les risques liés à la présence de substances toxiques dans l'environnement. Mais la France reste en retard sur ses engagements européens dans l'application du droit communautaire de l'environnement. Selon le rapport d'information de la commission des finances du Sénat en 2011, les infractions dans ce domaine représentent 17% des contentieux engagés contre la France qui doit ou devra payer des pénalités. Les dossiers sur la qualité de l'air (particules fines), sur celle de l'eau (nitrates) sont préoccupants. Le rapport relève un problème de gouvernance et de pilotage, avec le trop grand nombre de plans existants.

Pour compléter, pour prolonger

- Interpréter les épidémies du passé : l'exemple de l'épidémie du choléra-morbus en Normandie en 1832 (Emmanuel Eliot, Eric Daude, Emmanuel Bonnet)

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- en corpus documentaire, Espaces et territoires du paludisme (Clara Loïzzo et Sylviane Tabarly)

- L'application du droit communautaire de l'environnement : de la prise de conscience à la mobilisation des acteurs, F. Keller, Sénat, rapport d'information,oct. 2011,
www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000641/index.shtml
- L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses)
> La santé et l'environnement, www.anses.fr
- Les Plans nationaux Santé-Environnement (PNSE),
www.sante.gouv.fr/plan-national-sante-environnement-pnse,3480
- Les Plans régionaux, www.ars.centre.sante.fr/Les-Plans-Sante-Environnement.116137.0.html
- Le Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP) se consacre à la recherche des facteurs de risque des cancers, avec un intérêt particulier pour l'environnement dans son acception la plus large, Inserm, unité 754, www.u754.idf.inserm.fr/default.asp
- Cancer Environnement, publication du Centre Léon Bérard, www.cancer-environnement.fr
- Centre international de recherche sur le cancer (CIRC / IARC, de l'OMS), www.iarc.fr/indexfr.php
- Global Health Observatory (GHO) > Public health and environment,
www.who.int/gho/phe/en/index.html

Mise à jour : juin 2012
 

Épidémiologie

L'épidémiologie est l'étude des divers facteurs conditionnant l'apparition, la fréquence, le mode de diffusion et l'évolution des maladies ou de tout autre événement de santé affectant des groupes d'individus. À l'origine l'épidémiologie s'intéressait aux maladies transmissibles, épidémiques au sens strict. Son champ d'étude s'est élargi à l'ensemble des pathologies et des déterminants de la santé, elle englobe aujourd'hui tous les domaines influençant la morbidité et la mortalité (l'obésité comme épidémie par exemple). Ses résultats sont appliqués au système de santé, à la prévention des maladies et pathologies, ils inspirent la politique de santé.
L'épidémiologie s'efforce de décrire les différents facteurs (biologiques, environnementaux, mode de vie, soins de santé) qui influencent la santé en recherchant des parades et des interventions efficaces. L'information épidémiologique, notamment celle qui définit les risques relatifs à une population dans son territoire d'existence, est au cœur de la santé publique et constitue la base des activités de prévention.
On distingue, selon les buts et les objectifs : l'épidémiologie descriptive (où, chez qui, quand, pendant combien de temps ? niveau et indicateurs de santé) ; l'épidémiologie analytique et/ou causale (pourquoi, quelles sont les causes des maladies, quelles hypothèses formuler ? facteurs et marqueurs de risque) ; l'épidémiologie évaluative qui apprécie l'impact et les résultats des programmes de santé et de prévention, des thérapeutiques mis en œuvre ; l'épidémiologie prédictive qui propose des modèles et des scénarios sur l'évolution des maladies et la vulnérabilité face aux maladies (génétique humaine).
Du point de vue méthodologique et technique, l'épidémiologie, qui étudie la distribution d'états ou d'événements relatifs à la santé, leurs déterminants et leur étiologie dans des populations précises, repose sur le recueil méthodique d'informations. Les techniques couramment utilisées pour les études épidémiologiques sont les mesures de fréquence (prévalence, incidence, mortalité), l'étude des distributions selon le temps, l'espace, les populations et les facteurs de risque. Le point délicat (sur les questions de santé comme dans d'autres domaines de la statistique), est d'établir avec certitude les relations de causalité dans des situations qui sont souvent complexes et multi-factorielles.
Différents types d'enquêtes épidémiologiques peuvent être conduites selon leur méthodologie :
- l'enquête transversale (cross-sectional study) qui donne une "photographie instantanée", à un moment donné, d'une situation sanitaire ou d'un phénomène de santé ; ce type d'étude ne permet pas nécessairement de déterminer la chaîne des causalités ;
- l'enquête longitudinale (ou prospective) qui s'intéresse aux tendances évolutives d'une maladie et qui peut se faire sur plusieurs années, voire décennies ; l'étude de cohortes (cohort study) suit, dans le temps, un groupe d'individus présentant des caractères, des facteurs de vulnérabilité communs ;
- l'enquête permanente enregistre en continu une caractéristique donnée dans une population définie (registres du cancer, maladies professionnelles, certificats de décès, etc.) ;
- l'enquête cas-témoins compare un groupe de sujets atteints par la maladie (les cas) et un groupe de sujets indemnes (les témoins).

Pour compléter, pour prolonger

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- Inserm > portail "Epidémiologie – France" qui propose un catalogue en ligne des principales bases de données en santé de source française ; chaque base de données est décrite selon ses caractéristiques essentielles : objectifs, thématiques, populations couvertes, nature des informations recueillies, conditions d'accès, responsable, etc., https://epidemiologie-france.aviesan.fr/index.jsp

Mise à jour : juin 2012

Espace médical

L'espace médical peut être celui d'un praticien ou d'un sercice ou d'un établissement de soins. Il peut être réglementé ou planifié (secteur, "carte" sanitaires) ou résulter des logiques de l'offre et de la demande. Ses dimensions varient avec la densité médicale, la spécialité, le système de soins. Il peut évoluer (extension, rétrécissement) en fonction de paramètres démographiques, sociologiques, de techniques et d'organisation professionnelles (règles de garde et contraintes de service, évolutions réglementaires, etc.).

Mise à jour : juin 2012

Espérance de vie

L'espérance de vie à la naissance est un indicateur synthétique qui reflète les conditions de mortalité prévalant dans la population considérée à un moment donné. Elle correspond au nombre moyen d'années que pourrait vivre un nouveau-né qui connaîtrait tout au long de sa vie les risques de décès identifiés au moment de sa naissance. L'espérance de vie à la naissance se calcule à partir des quotients de mortalité par âge, c'est-à-dire des probabilités de décéder dans l'année pour des personnes qui atteignent un âge donné. Elle diffère de la moyenne des âges au moment du décès de toutes les personnes décédées au cours d'une année qui, elle, est sensible à la structure par âge de la population.
L'espérance de vie à la naissance progresse dans le monde, mais à des rythmes variables, rapide dans le monde développé et "émergent", plus lent dans certains pays du Sud et dans certains cas elle peut même diminuer. Au cours des cinquante dernières années, l'espérance de vie moyenne dans le monde a progressé de plus de 20 ans, passant de 46 ans (1950-1955) à 68 ans (2005-2010). Cependant elle n'atteint en 2010 que 57 ans pour les pays à faibles revenus mais de 80 ans pour les pays à hauts revenus. Son allongement continu contribue au vieillissement de la population et à l'évolution des causes de décès. En corrélation positive avec le niveau de développement, l'espérance de vie est un bon indicateur de santé. Sa répartition géographique sert d'outil de différenciation spatiale et d'évaluation de l'état de santé des populations à différentes échelles : locale, régionale, mondiale.
On note par ailleurs que le plus souvent (mais pas toujours), l'espérance de vie des femmes est plus élevée que celle des hommes. Depuis 1994, les gains moyens d'espérance de vie en France sont de 3 mois par an pour les hommes et 2 mois par an pour les femmes. L'écart hommes-femmes, relativement important en France par rapport à d'autres pays européens, a donc tendance à se réduire.

Pour prolonger, pour compléter

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- Ined > Population en chiffres, www.ined.fr/fr/pop_chiffres
- OMS / WHO > Life expectancy at birth
www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends_text/en/index.html
www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/index.html#
http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/mbd/life_expectancy/atlas.html

Mise à jour : juin 2012

Espérance / de santé / de vie sans incapacité

Depuis plusieurs décennies, l'espérance de vie s'accroît particulièrement aux âges élevés et l'espérance de santé évalue les effets du vieillissement sur la qualité de vie des populations et des patients. L'OMS déclarait dès son "Rapport sur la santé dans le monde" de 1997 "qu'une longévité accrue ne présente guère d'intérêt. L'espérance de santé est plus importante que l'espérance de vie". Les espérances de santé sont une famille d'indicateurs correspondant au nombre d'années que l'on peut espérer vivre dans un état de santé déterminé, compte tenu des conditions de vie du moment. Il existe autant d'indicateurs d'espérance de santé que de mesures de la santé (maladie, incapacité, santé perçue...).
Les plus fréquentes dans la littérature sont les espérances de vie sans incapacité (EVSI), les espérances de vie sans maladies chroniques, les espérances de vie en bonne santé (perçue), les années de vie corrigées de la qualité. L'EVSI correspond à l'espérance de vie diminuée du nombre d'années vécues avec une ou plusieurs incapacités (déficiences) modérées ou sévères. Ces indicateurs visent à créer des mesures qui soient plus sensibles à la dynamique et aux déterminants de la santé. Les indicateurs d'espérance de santé combinent des informations provenant de tables de mortalité et d'enquêtes sur la santé dans la population. Calculées régulièrement, les espérances de santé permettent de mesurer l'évolution de l'état de santé d'une population à mesure que l'espérance de vie augmente.

Pour prolonger, pour compléter

- L'Espérance de vie en bonne santé (HLY pour Healthy Life Years), indicateur structurel proposé par l'Union Européenne, http://ec.europa.eu/health/indicators/healthy_life_years/index_fr.htm
> www.healthy-life-years.eu
- Réseau espérance de vie en santé (Reves), http://reves.site.ined.fr/fr

Mise à jour : juin 2012

Étiologie

L'étiologie est l'étude des causes de la maladie, des déterminants de santé et des facteurs de risque qui facilitent la transmission de l'agent pathogène et en augmentent l'infectivité à un moment donné, dans un lieu donné. L'étude des facteurs endogènes, propres à l'organisme, des facteurs exogènes, liés à l'environnement global, ainsi que de leurs combinaisons (systèmes pathogènes) sont l'objet de préoccupations qui ont jalonné l'histoire de la médecine (les "humeurs", les "miasmes", les "constitutions", la "génération spontanée", etc.). D'Hippocrate à Pasteur et à la génétique contemporaine, les théories se sont succédé et les débats sont récurrents entre inné et acquis, nature et culture, déterminisme et possibilisme.

Mise à jour : juin 2012

Expert, expertise (médicale, sanitaire)

Le lien entre santé publique et expertise se manifeste très tôt en Angleterre avec la création, en 1848, du General board of health. En France, la création du "Conseil de salubrité de la Seine" en 1802 et le lancement de la revue "Annales d'hygiène publique et de médecine légale" en 1829 font figure de référence. Mais le dispositif d'expertise est resté longtemps peu développé et l'essor de l'expertise scientifique, en France comme dans la plupart des autres pays occidentaux, date essentiellement de la seconde moitié du XXe siècle pour s'accélérer au tournant des années 2000.

La puissance publique, confrontée à la succession de crises et à leur gestion dans le domaine de la santé, devient peu à peu l'interlocuteur principal et le premier "client" des scientifiques. De leur côté les acteurs sociaux sollicitent de plus en plus les experts afin de peser sur l'opinion et les politiques publiques et certains experts agissent de manière autonome, tels ceux qui s'expriment dans la revue Prescrire à la source de mises en garde parfois annonciatrices de crises.

Pour prolonger, pour compléter

- Rubrique "géographie vivante", Expertise, gestion du risque et santé publique  

Mise à jour : juin 2012

Facteur de risque et de vulnérabilité

Le facteur de risque est la caractéristique individuelle ou collective, endogène ou exogène, augmentant de façon statistiquement significative la probabilité d'apparition et de développement d'une maladie. Cette variable étiologique peut être mesurée par : le risque relatif (rapport de l'incidence observée dans une population exposée au risque sur l'incidence d'une population non exposée) ; la fraction étologique du risque (proportion de la morbidité ou de la mortalité imputable au risque) ; le risque attribuable (proportion de cas qui ne surviendraient pas si le risque était absent).

Les facteurs de risque ne doivent pas être confondus avec les facteurs de vulnérabilité. On peut parler de la vulnérabilité d'un individu ou d'un groupe (populations à risque) soumis à des contraintes péjoratives : isolement, exclusion, malnutrition, précarités, environnement professionnel, etc. Mais aussi pour un espace, un territoire : vulnérabilité aux maladies respiratoires (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive / BPCO) pour certains environnements urbains par exemple. Les deux approches peuvent se conjuguer. La vulnérabilité fait donc référence aux caractéristiques des individus et des espaces qui peuvent potentiellement fragiliser la santé des populations et les rendre ainsi plus vulnérables aux risques sanitaires.

Pour prolonger, pour compléter

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Certains éléments (dont le glossaire) du dossier Risques et sociétés

Mise à jour : juin 2012

Géographie de la santé

Les études relatives à la santé se sont progressivement imposées aux sciences sociales, dont la géographie, qui ont investi ce champ des connaissances et de la recherche. Théorisée, en France, par Max Sorre, la "géographie médicale" couvrait un champ d'étude aux limites et à la cohérence encore incertaines.
Aujourd'hui, la géographie de la santé, à la croisée de la géographie des maladies et de la géographie des soins, a pour objet l'analyse sociale et spatiale de l'offre de soins et du recours aux soins, des inégalités de santé des populations, des déterminants de santé susceptibles de contribuer à la promotion ou à la  dégradation de leur santé, de la distribution des maladies. Elle situe la pathologie et le malade dans son espace global en analysant le rôle et l'impact des faits de santé sur l'activité humaine.
Ses objectifs et ses applications peuvent être : la définition des territoires de la santé ; la mesure de l'encadrement sanitaire de la population ; la recherche de l'équité pour évaluer l'ajustement du système de soins aux besoins de santé. Pratiquée depuis l'échelle internationale ou nationale jusqu'aux échelles locales (région, communauté), la géographie de la santé contribue à la réflexion sur la planification et sur l'aménagement sanitaires du territoire. En situant, localisant, mesurant, répartissant des faits de santé, le géographe dispose d'outils cartographiques (non exclusifs) pour exprimer, à différentes échelles les gradients de ces disparités et de ces inégalités socio-spatiales.

Mise à jour : juin 2012

 

Géographie des maladies

La géographie des maladies étudie leur distribution sociale et spatiale. Bien qu'elle procède d'une filiation ancienne, depuis l'Antiquité jusqu'à l'époque contemporaine, en passant par l'école hippocratique, la médecine arabe, les géographes ne s'y sont vraiment intéressés qu'aux lendemains de la Première guerre mondiale, en France avec Maximilien Sorre par ex. Cette géographie procède de deux démarches principales :
- générale et monographique à propos de la répartition de n'importe quelle maladie à différentes échelles ; elle se prête bien en particulier à l'analyse spatiale des épidémies et de leur diffusion dont elles constituent de véritables modèles ;
- régionale ou locale afin de mesurer l'état de santé d'une population dans un espace, sur un territoire ou un lieu donné, à travers son profil pathologique.

Pour prolonger, pour compléter

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

Mise à jour : juin 2012

Hygiénisme

L'hygiénisme est un courant de pensée apparu au milieu du XIXe siècle, lié en partie aux travaux de Pasteur et qui prône une nouvelle approche de l'environnement humain. Dans le domaine de la santé, les théories hygiénistes postulent qu'une amélioration du milieu de vie des Hommes entraîne une amélioration de leur santé, toutes catégories sociales confondues. Des travaux, notamment urbanistiques, vont ainsi être entrepris dans les domaines suivants : assainissement, aération, destruction des taudis, etc.

Mise à jour : juin 2012

Incidence

L'incidence désigne le nombre de nouveaux cas d'une maladie enregistrés sur une période donnée, un an en général, rapporté à une population. Le taux d'incidence, brut ou moyen, peut s'exprimer en nombre de nouveaux cas apparus pour 100, 1 000 ou 10 000 individus, etc. en fonction de la fréquence du phénomène étudié.

Mise à jour : juin 2012

 

Indicateurs (de santé)

Les indicateurs de santé sont des variables quantitatives ou qualitatives qui mesurent le niveau ou les variations de l'état de santé des individus ou des groupes. Les principaux s'appliquent à l'espérance de vie, la mortalité, la morbidité, aux facteurs de risque, à des caractéristiques environnementales, sociales, économiques, culturelles. Ils peuvent être directs ou indirects. Ces derniers sont très nombreux et évaluent des éléments qui ne traduisent pas directement l'état de santé de la population mais dont l'amélioration a des effets bénéfiques sur celui-ci. On peut citer, par exemple, les indicateurs de conditions de vie (addictions, modes d'hébergement et qualité de vie, etc.), les indicateurs de moyens, qu'ils soient financiers  (dépenses de santé), humains (démographie et desserte médicale) ou d'équipement (lits d'hôpitaux), les indicateurs de recours aux ressources sanitaires. Les indicateurs de santé directs sont essentiellement les indicateurs de mortalité et les indicateurs de morbidité.
Il est pertinent d'utiliser ces indicateurs pour définir des problèmes de santé publique à un moment ou sur un territoire donné, pour mettre en évidence une évolution dans le temps de la santé d'une population, pour évaluer l'efficacité d'un programme de promotion ou de prévention de la santé, etc.

Mise à jour : juin 2012

Itinéraire (/ filière) de soins

L'itinéraire de soins est le parcours d'un patient au sein d'un système de soins sur un territoire donné. Entre l'entrée et la sortie du système, il est fonction de la nature et de la présence des ressources de santé, de leur accessibilité matérielle et financière, du niveau de développement de ce territoire. Un itinéraire de soins traduit autant les comportements des populations que les pratiques professionnelles et l'organisation du système de santé.

Pour prolonger, pour compléter

- Mobilités et accès aux soins des migrants en France (Anne-Cécile Hoyez)

Mise à jour : juin 2012

Létalité

Le taux de létalité désigne la proportion de décès dans une population malade au cours d'une période donnée. C'est un indicateur de la sévérité de la maladie qui rend également compte de l'efficacité et de la qualité du système de soins du territoire concerné.

Mise à jour : juin 2012

Lieux

Les inégalités spatiales entre les lieux sont particulièrement marquées dans le domaine de la santé. On observe une hiérarchie marquée de l'offre de soins selon les lieux. Certains, forts de leurs aménités, attirent la ressource de soins : investissements, équipements, professionnels de santé. Ce sont les lieux centraux, les grandes villes et métropoles, qui concentrent les grands équipements, les pôles hospitaliers, etc.. D'autres sont au contraire plus démunis ou sur des trajectoires de déprise médicale : banlieues, certaines zones rurales, sous-dotées voire abandonnées.
Aussi les recours aux soins dépendent-ils beaucoup de ces situations et il peut exister des quasi-exclusions géographiques du système de santé. Dans ce contexte la question du choix des politiques publiques garantes d'un minimum d'équité spatiale dans le domaine de la santé est fondamentale.

Pour compléter, pour prolonger

- Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion, généralement appelée "tourisme médical" (Virginie Chasles), autre dossier (nouvel onglet)

Mise à jour : juin 2012

Maladie

La maladie est un terme générique aux contours flous, mouvants, pour exprimer un état d'altération de la santé physique et/ou mentale, voire sociale. Elle procède de débats récurrents sur les frontières entre le "normal" et le "pathologique". Elle peut être objective (diagnostiquée) ou subjective, perçue ou ressentie de manière variable selon les individus, les groupes, les milieux sociaux, les époques.
La classification des maladies (nosologie) varie dans le temps au gré des théories et découvertes médicales. Ainsi l'OMS révise périodiquement sa Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM / International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, CID) qui codifie et classe les maladies en une vaste variété de signes, symptômes, lésions traumatiques, empoisonnements, circonstances sociales et causes externes de blessures ou de maladies. Cette CIM est mondialement utilisée pour l'enregistrement des causes de morbidité et de mortalité. On peut ainsi distinguer les maladies selon leur étiologie : héréditaires ou génétiques ; transmissibles (infectieuses, parasitaires, provoquées par un agent pathogène) ; chroniques et/ou dégénératives, liées au vieillissement ; comportementales, liées aux pratiques et conditions à risques ; iatrogènes, nosocomiales, à la suite d'actes médicaux.
Les maladies infectieuses sont causées par la présence et l'activité de micro-organismes pathogènes (bactéries, virus, champignons inférieurs, prions) dans l'organisme. Elles peuvent se transmettre par contact direct entre humains (mains, expectorations, sperme, sang, salive) à partir d'un malade ou d'un porteur sain ou par l'intermédiaire de vecteurs vivants (moustiques, acariens, mammifères, oiseaux) ou de vecteurs inertes (aliments, eau, etc.). Ces maladies mettent en jeu les politiques de santé publique, tant aux échelles locales que mondiales. Le stade épidémique de ces pathologies correspond à l'apparition d'un grand nombre de cas, fortement concentrés dans le temps et dans l'espace. Si l'épidémie touche toute une région et risque de s'étendre largement, on parle de pandémie. En opposition, l'endémie est la présence habituelle d'une maladie dans une région donnée.
Les maladies à incidence sociale (MIS) sont des maladies qui posent des problèmes de santé publique, soit parce qu'elles touchent un très grand nombre d'individus, soit parce qu'elles causent une mortalité importante ou provoquent de nombreuses invalidités. Les cancers, les maladies cardio-vasculaires (MCV), les maladies sexuellement transmissibles (MST), la grippe par exemple sont des MIS qui amènent les pouvoirs publics à prendre des mesures sanitaires, préventives ou curatives, dans l'intérêt de l'individu et de la collectivité.

Pour compléter, pour prolonger

- Classification internationale des maladies (CIM / International Classification of Diseases / ICD) et des problème de santé connexes, www.dimdi.de/dynamic/en/klassi/diagnosen/icd10/htmlfren/fr-icd.htm
> recherches avec l'explorateur de l'université de Neufchâtel, http://taurus.unine.ch/icd10

Mise à jour : juin 2012
 

Mobilités et santé

C'est au registre des flux, des déplacements, de l'accessibilité physique et sociale que se rattachent les études sur les mobilités de santé, engendrant des réflexions sur les notions de concentration, temps-distance, proximité, logiques socio-spatiales, etc. Ces approches un peu "mécaniques", très inspirées d'un modèle biomédical qui laisse peu de place à l'analyse des dimensions spatiales des déterminants sociaux de la santé, sont complétées par les apports de la géographie sociale. Dans celle-ci, les mobilités de santé ne concernent pas que l'accès physique à des professionnels et à des lieux, mais reposent aussi sur un ensemble d'autres déterminants sociaux, sur leur inscription dans l'espace et sur leurs impacts en termes de pratiques des espaces par les populations.
Les mobilités peuvent être celles des patients qui se déplacent vers les lieux de soins (établissements hospitaliers, cabinets médicaux et paramédicaux…), celles des professionnels de santé vers leurs patients (visites à domicile, tournées médicales, unités mobiles de soins…). Elles s'inscrivent dans l'espace de l'itinéraire, ou du parcours, de soins du patient et elles dépendent des capacités matérielles et sociales d'accéder aux soins : matérielle pour désigner tout ce qui ressort de la desserte et de la distance aux lieux de soins, sociale pour désigner les modalités de recourir aux services et aux lieux (modalités financières et "culturelles").

Pour compléter, pour prolonger

- Mobilités et accès aux soins des migrants en France (Anne-Cécile Hoyez)

- Les flux internationaux de personnel de santé, une illustration des inégalités de développement (Virginie Chasles)

- Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion, généralement appelée "tourisme médical" (Virginie Chasles), autre dossier (nouvel onglet)

- Médecines, mobilités et globalisation, dossier coordonné par S. Mulot, S. Musso et J. Sakoyan, Anthropologie & Santé, n°33, 2011, http://anthropologiesante.revues.org/819

Mise à jour : juin 2012

 

Morbidité / charge de morbidité

La morbidité mesure la fréquence de la maladie (mais aussi par extension de la déficience, de l'incapacité, du handicap ou de la dépendance) dans une population donnée. Les indicateurs de morbidité, taux d'incidence, de prévalence, en sont des outils de base. On peut distinguer : la morbidité diagnostiquée, enregistrée, codée au cours du parcours de soins ; la morbidité ressentie, auto-déclarée par l'individu selon sa perception de son état de santé, évaluée par des enquêtes de santé ; la morbidité objective correspondant à l'état de santé réel d'un échantillon de population mesuré par des examens systématiques de dépistage.
La charge de morbidité est un indicateur de santé développé par la Banque mondiale, l'OMS et l'université de Harvard. Il quantifie la perte de vies ou d'activité humaines pour cause de décès précoce, de maladie et d'incapacité. La charge de morbidité est exprimée en "années de vie ajustées sur l'incapacité" (Disability-adjusted life years / DALYs) mesurant la charge globale d'une maladie (ou de toutes les maladies) en rapprochant les années de vie potentielle perdues et les années de vie productive perdues selon les cas.

Pour compléter, pour prolonger

- Global Health Observatory (GHO) > Disability-adjusted life years (DALYs)
www.who.int/gho/mortality_burden_disease/regions/dalys/en/index.html

Mise à jour : juin 2012

Mondialisation / Globalisation

La quête de santé s'inscrit clairement dans le cadre de la mondialisation / globalisation. Certains territoires ou espaces de santé se redéfinissent à l'échelle mondiale à travers la circulation des savoir-faire, des innovations thérapeutiques et diagnostiques, des traditions médicales, mais aussi à travers la circulation des produits et des personnes qui les vendent, les prescrivent ou les consomment et enfin à travers celle des services et des personnels de santé.
Par ailleurs les mobilités croissantes des populations et des marchandises contribuent à la diffusion des agents infectieux participant à une conscience mondiale des vulnérabilités.

Pour compléter, pour prolonger

- Mobilités et accès aux soins des migrants en France (Anne-Cécile Hoyez)

- Les flux internationaux de personnel de santé, une illustration des inégalités de développement (Virginie Chasles)

- Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion, généralement appelée "tourisme médical" (Virginie Chasles), autre dossier (nouvel onglet)

Mise à jour : juin 2012

Mortalité

La mortalité désigne le nombre de décès intervenus sur une période donnée (une année) dans une population donnée. Elle s'exprime en général par le taux (brut) de mortalité pour lequel le nombre de décès est rapporté à 1 000 habitants le plus souvent, mais aussi à 10 000 ou à 100 000 lorsque les données le justifient. D'autres taux sont proposés : selon le sexe (maternelle, masculine), l'âge (mortalité infantile, néonatale), la cause du décès, etc.
Les causes de la mortalité ont évolué dans le temps. Ainsi, le modèle de la transition épidémiologique définit trois âges de morbidité/mortalité par lesquels toute société devait passer en se modernisant. "L'âge de la pestilence et de la famine" où la mortalité est forte surtout du fait des maladies infectieuses et où l'espérance de vie est plafonnée aux alentours de 30 ans. Ensuite, avec le recul des pandémies et de la mortalité infantile (hygiène, amélioration de l'alimentation), l'espérance de vie dépasse les 50 ans. Avec le développement économique et la progression du niveau de vie vient l'âge des maladies dégénératives et "de société" où la prévalence des maladies infectieuses s'effondre et laisse place aux maladies chroniques comme le diabète et autres maladies du vieillissement. Les maladies chroniques non transmissibles sont responsables de plus de 60% des décès dans le monde et les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont à elles seules responsables de 30% des décès dans le monde (données 2005) et ces maladies ne sont plus l'apanage des pays développés, leur prévalence devient forte également dans les pays en développement et émergents.

La mortalité prématurée ou évitable est par convention l'ensemble des décès survenus entre 1 et 64 ans. Certaines causes de décès à l'origine de la mortalité prématurée peuvent être considérées comme "évitables", c'est-à-dire qu'en l'état actuel des connaissances médicales et compte-tenu des capacités de prise en charge du système de soins, elles ne devraient pas entraîner de décès avant 65 ans. En France, la liste des causes de décès évitables a été établie par la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (Fnors) en s'inspirant à la fois des travaux européens et des travaux menés au sein de l'Inserm. Les travaux européens classent les décès "évitables" en deux groupes selon les modalités d'actions capables d'en diminuer la fréquence. Le premier groupe distingue les décès qui pourraient être évités essentiellement par une action sur les facteurs de risques individuels, par exemple décès par cancer du poumon, alcoolisme, ou encore accident de la circulation. Le second groupe comprend les décès évitables principalement grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins, y compris dans le cadre d'actions de dépistage, éventuellement renforcée par une action sur certains comportements individuels, par exemple décès par tuberculose, cancer du sein ou maladies hypertensives.

Pour prolonger, pour compléter

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- Global Health Observatory (GHO) > Child health, www.who.int/gho/child_health/en/index.html
- La Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (Fnors), www.fnors.org

Mise à jour : juin 2012

 

Mortalité infantile

Le taux de mortalité infantile est le nombre de décès d'enfants de moins d'un an (parfois de moins de 5 ans) pour 1 000 naissances vivantes. Les taux de mortalité infantile dans le monde sont très inégaux. Leurs disparités reflètent l'inégale répartition des risques environnementaux stricto sensu (accès à l'eau, hygiène) mais aussi les inégalités d'accès aux soins, des conditions de vie (alimentation), de niveau d'éducation, en particulier le niveau d'alphabétisation des filles et adolescentes. Ainsi, 7,6 millions d'enfants de moins de 5 ans sont morts en 2010 et près de 70% de ces décès étaient concentrés dans 15 pays, près de la moitié dans cinq d'entre eux : Inde et Nigéria (33% à eux deux), R.D. du Congo, Pakistan et Chine.

Pour prolonger, pour compléter

- Global Health Observatory (GHO) > Child health, www.who.int/gho/child_health/en/index.html

Mise à jour : juin 2012

 

Nosocomiale / Iatrogène

Une infection nosocomiale (ou hospitalière) est une maladie qui affecte soit le malade du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il y a reçus en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire, soit le personnel de l'établissement du fait de son activité, que les symptômes de la maladie apparaissent ou non, pendant que l'intéressé se trouve à l'hôpital.

La iatrogénèse est l'ensemble des conséquences néfastes sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiquée ou prescrit par un professionnel de santé habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé. Elle regroupe, selon la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les accidents médicaux, les affections iatrogènes et certaines maladies nosocomiales. Son cadre est ainsi à la fois plus étroit et plus large que dans le cas précédent. Plus large puisqu'il englobe tous les accidents déterminés par la pratique médicale, en établissement de soins ou en dehors, des effets iatrogènes pouvant être constatés en médecine de ville par exemple. Plus étroit parce que ne sont pas incluses les infections non imputables aux médecins et aux soignants, comme le sont les épidémies de légionellose en relation avec un climatisation défectueuse ou avec une eau insuffisamment désinfectée ou stérilisée.
Ces situations, ces risques imputables au parcours de soins, donnent lieu à de nombreux procès.

Mise à jour : juin 2012

Obésité

L'obésité, excès de poids et de graisses dans l'organisme, est appelée à devenir un problème majeur de santé publique dans le monde et, par abus de langage certains parlent d'"épidémie". Symptôme de malnutrition, elle est liée à l'urbanisation, à l'accès à de meilleurs revenus pour de très nombreuses populations des pays émergents en développement rapide, aux modifications plus ou moins rapides des modes de vie (alimentation, sédentarité, etc.). Elle tend à toucher, en moyenne, davantage les catégories les plus défavorisées des pays développés et les catégories les plus favorisées des pays en développement.
Le surpoids ou l'obésité sont des facteurs d'aggravation des risques de maladies chroniques (cancers, diabètes), de maladies cardiovasculaires et autres troubles ostéo-articulaires dont les coûts socio-économiques sont considérables. L'Indice de masse corporelle (IMC, rapport du poids en kg / taille en cm élevée au carré) détermine des seuils de maigreur (IMC inférieur à 19), de normopondération (IMC supérieur à 30), de surpoids (IMC compris entre 25 et 30) et d'obésité (IMC inférieur à 19). Définit par l'OMS, cet indicateur standard permet d'évaluer les risques liés au surpoids et à l'obésité.
L'analyse spatiale de l'obésité peut se faire à toute échelle. Mais les plus grandes échelles, au niveau local (communautés urbaines par ex.), permettent de mieux cerner les populations à risque et de mieux cibler les politiques de prévention et d'éducation.

Pour prolonger, pour compléter

- Module de cartographie interactive : à venir prochainement

- OMS, Obésité et surpoids, www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/fr/index.html
- Calcul de l'IMC, www.imc.fr

Mise à jour : juin 2012

Organisation mondiale de la santé (OMS)

L'OMS (World Health Organization / WHO) est une organisation intergouvernementale spécialisée créée en avril 1948 dans le cadre des Nations unies. Elle est l'héritière d'une première Conférence internationale sanitaire de Paris en 1851, de l'Office international d'hygiène publique fondé en 1907 et de l'Organisation internationale d'hygiène créée dans le cadre de la SDN en 1921 (à la suite de la grippe espagnole de 1918-1919) dotée d'un "comité d'hygiène" préfigurant l'OMS. Le préambule de sa constitution propose une définition novatrice de la santé comme "un état de bien-être physique, mental et social et pas seulement l'absence de maladies et d'infirmité" qui légitime des approches inter-disciplinaires avec les sciences sociales et économiques.
L'OMS a pour objectif d'amener tous les peuples du monde au niveau de santé le plus élevé possible. Elle est chargée de diriger l'action sanitaire mondiale, de définir les programmes de recherche en santé, de fixer des normes et des critères, de conseiller, assister, voire soutenir les États en matière de santé publique, dans le cadre de campagnes de vaccination par exemple. Elle assure un rôle de veille et elle s'est dotée de différents indicateurs.
Son organisation repose sur : une Assemblée mondiale de la santé au sein de laquelle siègent les 193 États membres qui arrête ses grandes lignes politiques et nomme son directeur général ; un Conseil exécutif composé de 34 membres élus par l'Assemblée ; un Secrétariat permanent. L'OMS, dont le siège est à Genève, s'appuie aussi sur six bureaux régionaux chargés d'élaborer les politiques à caractère régional : Afrique, Amériques, Asie du Sud-est, Europe, Méditerranée orientale, Pacifique occidental.
L'OMS entretient des partenariats avec des Organisations non gouvernementales (ONG), l'industrie pharmaceutique et des fondations.

Pour prolonger, pour compléter :

- L'Organisation mondiale de la santé, www.who.int/fr

Mise à jour : juin 2012

 

Pandémie

Une pandémie est une maladie transmissible (épidémie) qui s'étend, pour une durée plus ou moins limitée (quelques mois pour la grippe hivernale, plusieurs décennies pour le VIH/Sida), à une large partie de la population, sur un espace donné, à petite échelle, continentale ou inter-continentale. Plusieurs pandémies ont marqué l'histoire de l'humanité. Par exemple, la peste noire, épidémie de peste bubonique qui s'est propagée dans toute l'Europe en faisant environ 25 millions de victimes de 1346 à 1350, soit un tiers, voire la moitié de la population européenne. Elle s'est également propagée en Asie. La grippe espagnole qui a sévi de 1918 à 1920 serait la pandémie la plus mortelle de toute l'histoire de l'humanité en un laps de temps aussi court faisant, selon les estimations, entre 21 millions (Institut Pasteur) et 50 millions de victimes (OMS). La pandémie due au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le Syndrome d'immunodéficience acquise (Sida), sévit depuis les années 1970-1980. En 2010, elle a fait plus de 30 millions de morts cumulés alors que 34 millions de personnes vivent encore avec le virus.
Les pandémies se propagent au gré des échanges et des migrations, parfois très rapidement. Leur surveillance, le contrôle de leur diffusion, sont assurés par des organismes spécialisés dont la liste, selon les échelles, est indiquée ci-dessous.

Pour prolonger, pour compléter

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- OMS, Alerte et action au niveau mondial (Global Alert and Response / GAR),
www.who.int/csr/fr/index.html
- Centre européen de prévention et contrôle des maladies (CEPCM, ou European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
- Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) aux Etats-Unis, www.cdc.gov
- En France, l'Institut de veille sanitaire (InVS), www.invs.sante.fr

Mise à jour : juin 2012

Parcours de soins

Le "parcours de soins" désigne la succession d'étapes par lesquelles l'individu peut se soigner. En France, dans le cadre du dispositif de santé publique, ce parcours du patient doit, sous peine de pénalités financières, être "coordonné" à partir d'une consultation auprès d'un médecin généraliste, déclaré comme "médecin traitant", ou par un professionnel de santé à "accès direct". Le "parcours de soins" n'a donc pas de dimension territoriale dans le système de santé publique français où il relève de l'adressage administratif chez des professionnels de santé.
La notion d'"itinéraire thérapeutique", utilisée avant tout chez les anthropologues, sociologues ou psychologues, relève des représentations de la santé et de la maladie chez les individus. Pour les anthropologues, l'itinéraire thérapeutique se rapporte, à l'échelle d'une vie ou d'un épisode morbide, à l'ensemble des systèmes de représentation de la santé et de la maladie intervenus dans les choix effectués par l'individu dans son recours aux soins, le choix de ses traitements, de ses praticiens, et dans les façons de dire et de penser sa maladie et/ou sa guérison.
En sociologie, la notion de "trajectoire de santé" est utilisée pour parler de l'organisation de la prise en charge de la maladie par les acteurs impliqués, professionnels de la santé et du social, patient, famille. La notion de "trajectoire" ne se réfère donc pas à des mobilités mais plutôt aux chaînes d'organisation des soins : actes médicaux, mobilisation de différents savoir-faire à différents moments, répartition des tâches entre acteurs, le tout d'un bout à l'autre du processus de la maladie et de la guérison. À la différence de la notion d'itinéraire thérapeutique, cette notion est moins centrée sur l'individu et permet d'avoir une vision sur le système de santé en général avec différents niveaux d'analyse. Il en ressort que les processus de maladie sont toujours complexes et impliquent des recours à des lieux de soins précis, ces logiques restant encore peu traitées dans la littérature scientifique.

Pour prolonger, pour compléter

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)
- Mobilités et accès aux soins des migrants en France (Anne-Cécile Hoyez)

Mise à jour : juin 2012

Planification sanitaire

La planification, au sens général et sur le principe, vise à distribuer équitablement les biens, les services et les ressources aux populations d'un territoire. L'objectif de la planification sanitaire est donc la répartition équitable des services de santé sur le territoire. Elle s'inscrit dans une politique d'aménagement sanitaire du territoire destinée à assurer l'efficience du système de soins et elle doit rendre l'offre de soins accessible à tous en réduisant autant que faire se peut les inégalités et les disparités géographiques de santé. Elle se fait dans un cadre qui peut être plus ou moins autoritaire et contraignant, normatif ou seulement incitatif.
En France, la planification sanitaire, d'abord nationale, s'est progressivement régionalisée dans le cadre des dynamiques de la décentralisation et pour mieux orienter les choix en fonction des besoins et de l'offre de santé. Dans un contexte plus large et de plus en plus contraint (Révision générale des politiques publiques / RGPP, réalités territoriales et démographiques, etc.) de la politique publique de santé, la planification sanitaire a profondément évolué au cours des dernières décennies.

Pour prolonger, pour compléter

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

Mise à jour : juin 2012

Politique de santé

La politique de santé est une action volontariste des autorités gouvernementales fixant des objectifs de santé au vu des besoins de santé de la population qu'elle administre (État, région, local). On distingue : des programmes "verticaux", lutte contre les maladies infectieuses, chroniques, prévention des conduites à risque sanitaire ; des programmes "intégrés" en matière de nutrition, d'hygiène et d'assainissement, de qualité environnementale, de systèmes de soin et de santé.

Pour prolonger, pour compléter

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

Mise à jour : juin 2012

Prévalence

La prévalence (à distinguer de l'incidence) est le nombre total de personnes atteintes par une maladie dans une population donnée à un moment défini. Elle équivaut à une photographie de la morbidité et constitue un des principaux indicateurs de santé. La prévalence peut être instantanée, c'est à dire pour un moment donné, ou , au contraire, une période de temps donnée (mois, année). Dans ce cas, elle comprend les malades déjà présents au début de la période d'observation, qu'ils soient guéris ou décédés  au  cours de la période, ou qu'ils soient toujours malades, sans oublier les nouveaux malades apparus pendant la dite période. On constate que la durée de la maladie influe sur la prévalence : plus elle est longue plus le risque de l'observer à un moment donné dans une population s'élève comme c'est actuellement le cas pour la prévalence du VIH/Sida grâce aux progrès de la thérapeutique. La mesure de la prévalence dépend de la qualité des données disponibles.

Mise à jour : juin 2012

Prévention / Prophylaxie

La prévention est un élément essentiel de la politique de santé publique, en amont de la médecine curative, des soins. Elle vise à éviter ou à diminuer le nombre et la gravité des maladies, à éviter ou à diminuer les facteurs de risque. Préoccupation initiale de l'hygiénisme, elle passe aujourd'hui par l'éducation sanitaire, par des campagnes d'information, d'action (vaccinations, lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme), de promotion (hygiène alimentaire, modes de vie). Elle suppose aussi d'agir sur les déterminants sociaux de la santé : pauvreté, exclusion, éducation ...
L'OMS distingue : la prévention primaire pour abaisser l'incidence de la maladie ou de l'incapacité par la vaccination, les mesures de sécurité au travail, en déplacement (port de ceinture obligatoire par ex.) ; la prévention secondaire pour faire baisser la prévalence de la maladie par un dépistage précoce (cancer, tuberculose, etc.) ; la prévention tertiaire pour réduire les séquelles de la maladie, pour éviter ses récidives.

Mise à jour : juin 2012

Professions de santé

En France, selon une approche juridique, les professions de santé regroupent les seuls professionnels dont le droit d'exercer et les conditions d'exercice sont réglementés par le Code de la santé publique : les professions médicales (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme) et les pharmaciens ; les auxiliaires médicaux (infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, etc.). Selon une approche élargie on ajoute aux professions réglementées d'autres intervenants : aide-soignants, ambulanciers, agents hospitaliers.

Pour prolonger, pour compléter

- Les flux internationaux de personnel de santé, une illustration des inégalités de développement (Virginie Chasles)

- Personnels de santé, rubrique de l'OMS, www.who.int/topics/health_workforce/fr
- L'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS)
www.sante.gouv.fr/observatoire-national-de-la-demographie-des-professions-de-sante-ondps,132.html

Mise à jour : juin 2012

Registre (de santé)

Un registre de santé est un "recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche de santé publique" (arrêté du 6 novembre 1995). De tels registres ont trois rôles : l'amélioration des connaissances scientifiques ; l'évaluation des actions entreprises pour lutter contre les maladies ; l'estimation de la prévalence. Les problèmes de santé qui font l'objet de registres sont, par exemple, les cancers, les malformations congénitales, les accidents vasculaires cérébraux, les handicaps de l'enfant, les maladies inflammatoires du tube digestif, certains diabètes, etc. En France, un Comité national des registres a été créé en 1986 pour coordonner l'action des différents registres et pour donner un avis sur toute demande de qualification d'un nouveau registre.

Pour compléter, pour prolonger

- Comité national des registres (CNR),
www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/comite_national_des_registres/index.htm

Mise à jour : juin 2012

Réseaux / de soins / de santé

Les réseaux de soins se composent d'un ensemble coordonné de plusieurs personnes physiques ou morales dispersées dans une zone territoriale, de compétences médicales et/ou paramédicales différentes et complémentaires, sans hiérarchie ni centralisation, qui coopèrent volontairement pour l'amélioration de la prise en charge des patients et la qualité des soins. La loi de santé publique d'août 2004 contribue au développement des réseaux de santé en les inscrivant dans le Schéma régional d'organisation sanitaire (Sros).

Pour prolonger, pour compléter

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

Mise à jour : juin 2012
 

Risque sanitaire

Le risque sanitaire correspond à la probabilité que survienne un événement nuisible à la santé d'un individu ou d'un groupe d'individus. Son identification et son analyse sont des éléments de détermination de la politique de santé publique. Plusieurs critères sont retenus : le degré de gravité, le fait d'être attendu ou fortuit, d'être accepté ou subi. On parle de risque individuel lorsque c'est la personne elle-même qui a une conduite à risque (addictions) et de risque collectif lorsqu'un nombre important de personnes est concerné par la menace (épidémies, pandémies, altérations environnementales).
Le risque absolu représente, pour une personne donnée et compte tenu de ses caractéristiques, la probabilité de survenue d'un événement sur une période. Par exemple, le risque absolu coronarien dans les 10 ans en cas d'hypercholestéromie et de tabagisme voisine les 11%. Le risque relatif est le rapport de l'incidence d'un événement dans un population exposée à un facteur de risque à l'incidence dans une population non exposée. Par ex. l'individu qui fume a 1,5 fois plus de risque d'avoir un accident coronarien qu'un non fumeur.
Les risques sanitaires susceptibles d'affecter la santé de la population peuvent résulter : d'agents infectieux (virus, bacilles), de produits chimiques (amiante, pollution) ou de substances radioactives, de produits utilisés dans le système de soins (médicaments, sang, organes), d'actes thérapeutiques ou de dysfonctionnements des organisations de soins (maladies nosocomiales). L'exposition aux risques sanitaires peut dépendre : d'écosystèmes et de milieux "naturels" (exposition solaire pour le mélanome, vecteurs pathogènes du paludisme, aléas d'inondation, de séisme, etc.) ; de prédispositions héréditaires, génétiques ; des conditions de travail (mésothéliome de l'amiante, silicose des mineurs, ...) ; des polluants d'origine anthropique (micro-particules atmosphériques ou pesticides) ; des modes de vie de responsabilité individuelle (tabagisme, addictions).
La gravité du risque et sa fréquence dans une population sont fonction de la longueur et de l'intensité de l'exposition (voir l'entrée toxicologie) et elle justifie l'établissement des normes réglementaires. Cependant, l'appréciation des risques par les populations n'est pas toujours rigoureuse et proportionnée. L'information (voire la surinfomation) de l'opinion publique ne conduit pas nécessairement à une juste évaluation des risques sanitaires : surestimation, dramatisation de certains risques statistiquement peu probables mais fortement médiatisés et inversement sous-estimation de risques beaucoup plus avérés.

Pour compléter, pour prolonger

- Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 (Sylviane Tabarly)

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Rubrique "géographie vivante", Expertise, gestion du risque et santé publique 

Mise à jour : juin 2012

Santé / Santé publique

La santé est définie par la constitution de l'OMS comme un "état de complet bien-être physique, mental et social ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité". Ce concept de santé positive (à la différence de celui de santé négative, le "silence des organes" du Dr Leriche en 1936) fait appel à la perception que l'individu a de sa santé, qui varie selon les personnes, les époques, les civilisations, les environnements. Il comporte un aspect fonctionnel dans la mesure où l'état de santé conditionne les activités physiques, mentales et sociales qu'un individu peut accomplir. Il a profondément "démédicalisé" la perception de la santé qui est devenue un besoin fondamental de l'Homme.
Le concept de santé publique a beaucoup évolué ces dernières décennies. Il correspond, pour une communauté donnée, aux "efforts systématiques faits pour identifier les besoins de santé et pour organiser l'ensemble des services" (OMS, 1992). Le champ de la santé publique qui, traditionnellement, recouvrait essentiellement l'hygiène et la lutte contre les maladies transmissibles, s'est considérablement élargi. Selon l'OMS, il concerne : la prévention, la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles et non transmissibles, la surveillance de l'état sanitaire de la population, la promotion de la santé, la santé au travail, la protection de l'environnement, la planification et la gestion de la politique sanitaire (législation, réglementation, etc.), les services de santé auprès des groupes vulnérables et à risque.

Mise à jour : juin 2012
 

Sécurité sanitaire

Par "sécurité sanitaire" on entend la sécurité des personnes contre les risques thérapeutiques de toute nature, risques liés aux choix thérapeutiques, aux actes de prévention, de diagnostic et de soins mais également à l'usage des biens et des produits de santé, comme aux interventions et aux décisions des autorités sanitaires et réglementaires. Cette notion s'est progressivement étendue et comprend aujourd'hui les questions sociétales (conditions de travail, environnement, etc.).
La sécurité sanitaire correspond à toute politique destinée à réduire ces risques. Une stratégie globale de sécurité sanitaire suppose une politique de contrôle et d'évaluation périodique, un système de surveillance (vigilance), d'observation (veille) et d'information et une capacité d'alerte et d'intervention en cas d'urgence. En France, l'expression "sécurité sanitaire" pour désigner le dispositif de contrôle des risques pouvant altérer l'état de santé individuel ou collectif apparaît en 1992 lors des réflexions autour du projet de loi sur la sécurité en matière de transfusion sanguine. Elle s'est depuis lors imposée comme une mission fondamentale du système de santé qui a évolué par étapes législatives, au gré des grandes "affaires", avec les lois : du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicaments ; du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle sanitaire des produits destinés à l'homme ; du 4 mars 2002 créant un dispositif de réparation des risques sanitaires ; du 4 mars 2004 réformant le dispositif de veille et d'alerte sanitaires ; de la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur.

Dans les situations caractérisées à la fois par de fortes incertitudes scientifiques et par des dommages éventuels graves et irréversibles causés à la santé et à l'environnement, le principe de précaution qui, en France, a valeur constitutionnelle depuis 2005, peut s'appliquer.

Mise à jour : juin 2012

Système de santé

Le système de santé désigne l'ensemble des organisations et des institutions, des ressources et des acteurs, qui participent à la mise en œuvre de la politique de santé d'un pays. Cette notion va au-delà de celle de système de soins. Le système de santé relève de choix politiques, d'une conception morale et éthique de la santé et du bien-être de l'ensemble d'une population. La plupart des systèmes de santé nationaux sont composés d'un secteur public, d'un secteur privé, d'un secteur traditionnel et/ou informel. Le dosage entre ces secteurs donne au système une orientation plus ou moins libérale, plus ou moins sociale et équitable, selon les choix effectués. La place et le rôle accordés à l'État et à ses rouages dépendent du système adopté : prévention, soins, éducation et information, couverture sociale, etc.
Les systèmes de santé remplissent principalement quatre fonctions : prestation de services, création de ressources, financement et gestion administrative. Ils comportent des moyens matériels (établissements et services, équipement médical), des moyens humains (professionnels de santé), des moyens de financement (protection sociale). Ils reposent aussi sur des règlements, sur un cadre juridique et politique et sur l'ensemble des acteurs de santé : producteurs de soins, organismes financeurs, institutions de tutelle, associations de malades et d'usagers.
En 2000, l'OMS avait établi un indice de performance pour comparer les systèmes de santé du monde. Un sytème de santé est alors considéré comme "bon" lorsque le pays garantit un bon niveau de santé général, une distribution la moins inéquitable possible de la bonne santé dans la population, une réactivité du système de soins recouvrant le respect de la dignité de la personne, la rapidité et la coordination des différents soins, une répartition équitable de son financement.

Pour compléter, pour prolonger

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

- OMS, rapports sur la santé dans le monde, www.who.int/whr/fr
> L'OMS évalue les systèmes de santé dans le monde, www.who.int/inf-pr-2000/fr/cp2000-44.html

Mise à jour : juin 2012

Télémédecine / Télésanté

La télémédecine a pour but de favoriser l'accessibilité aux soins grâce aux technologies de l'information et de la communication. Cette pratique pourrait améliorer la qualité et l'efficacité des soins médicaux et répondre, dans certains cas, aux enjeux de l'équité territoriale en matière de santé. En France, la télémédecine a été officiellement reconnue et définie par la loi HPST du 21 juillet 2009 (article 78) dont le décret d'application (JO du 21 octobre 2010) précise les conditions d'exercice (consentement du patient, identification des intervenants, etc.).
Le terme regroupe différentes pratiques médicales, telles que la consultation ou l'échange de données à distance (imagerie médicale, données et dossier sur les patients, formation et enseignement, etc.). Concrètement, les principales applications en sont : la téléconsultation et le télédiagnostic (consultation médicale à distance) ; la télésurveillance, surveillance à distance d'un patient ; la télé-expertise, avis donné à distance par un expert ou un médecin ; la téléformation, consultation des informations médicales (bases de données, imagerie, cours de formation) ; la télétransmission ; la téléchirurgie qui permet de manipuler du matériel médical à distance et d'avoir une action directe du praticien sur le patient.

Pour prolonger, pour compléter

- Ministère en charge de la santé > La télémédecine, www.sante.gouv.fr/telemedecine.html

Mise à jour : juin 2012

Territoire (médical, de santé)

Le territoire de santé peut être compris comme un espace réservé, sinon exclusif, d'un établissement, d'un service ou d'un professionnel de santé : l'espace médical d'un praticien, d'un cabinet, d'un dispensaire, d'une maison de santé, d'un hôpital, etc. Sa délimitation, son zonage, peut occasionner des enjeux, voire des conflits, motiver des stratégies. Par abus, la notion de territoire a pu être appliquée à un pathogène, à une épidémie, mais il s'agit alors plutôt d'un espace, d'un biotope : espace du paludisme, du virus Ebola, etc.
Le "territoire de santé", au sens de territoire dont la population résidente dispose d'une offre de soins adaptée et définie, a progressivement évolué en France. Des "territoires" se sont constitués en fonction de l'offre de soins existante autour des établissements hospitaliers, puis en fonction des données démographiques et socio-économiques, administratives et politiques. En créant les territoires de santé, l'ordonnance de simplification sanitaire du 4 septembre 2003 engageait une planification sanitaire innovante par rapport aux secteurs de la "carte sanitaire" désormais abandonnés, passant d'une logique de planification hospitalière à une approche globale basée sur l'évaluation des besoins de santé. Le territoire de santé est alors pensé comme un lieu d'organisation des soins encadré par les objectifs quantifiés de l'offre de soins et de concertation entre acteurs de santé (conférences sanitaires de territoire entre les acteurs du champ de la santé au sens large, professionnels, élus et usagers) et il doit permettre la mise en œuvre des projets médicaux de territoires. Dans ce cadre, selon leurs activités et leurs équipements, les territoires de santé constituent un espace infrarégional, régional, interrégional ou national.

Pour prolonger, pour compléter

- en corpus documentaire, L'organisation territoriale et la planification sanitaire en France

Mise à jour : juin 2012

Tourisme médical (ou tourisme de santé)

Le tourisme médical, ou tourisme de santé, ou encore tourisme hospitalier, se réfère au déplacement dans un pays autre que le pays de résidence, dans le but de bénéficier d'un acte médical non disponible ou difficilement accessible dans son propre pays, soit pour des raisons de législation soit pour des raisons relatives à l'offre de soins (compétences, coût). La relative démocratisation du transport aérien, l'instantanéité et la facilité des mises en relation, par Internet notamment, l'internationalisation des normes sanitaires ont généré de nouvelles proximités entre patients et offres de soins.
Le ressort de cette mobilité est d'exploiter un différentiel international de coût de soins, son objectif étant avant tout d'améliorer sa santé et non pas de se distraire. D'ailleurs, quand les soins reçus sont lourds et que la période postopératoire est délicate, les patients sont dans l'incapacité de faire du tourisme.

Pour compléter, pour prolonger

- Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion, généralement appelée "tourisme médical" (Virginie Chasles), dans un autre dossier (nouvel onglet)

Mise à jour : juin 2012

Tournée

La tournée (médicale dans ce cas) est un mode d'organisation des déplacements de professionnels ou de services de santé selon un itinéraire par étapes, au domicile ou au lieu de résidence des populations. Elle concerne avant tout les médecins généralistes et certains auxiliaires de santé (infirmier, kinésithérapeute). L'analyse fine des tournées permet de cerner le territoire professionnel des praticiens ou des services.
Ce mode d'exercice professionnel tend à disparaître, y compris en France où il était très répandu, car il ne correspond plus à l'évolution des systèmes de soins, à la mutation des pratiques de "garde", à la concentration des populations dans les espaces urbains, aux difficultés de la démographie médicale, en particulier dans les zones rurales où la pratique de la tournée est pourtant la plus justifiée. Le développement de la télé-médecine pourrait, dans certaines situations, être une alternative.

Mise à jour : juin 2012

Toxicologie

La toxicologie met en relation la quantité d'exposition à une substance (dose) et les changements conséquents, observables, dans les fonctions physiologiques ou la santé (effet/réponse). Elle étudie la manière dont un organisme exposé à une substance toxique réagit en fonction de l'exposition à cette substance selon la dose reçue, selon des seuils de morbidité ou de létalité, selon la probabilité de survenue d'un effet. À quelles doses apparaissent les effets, comment agissent-ils ? Comment les repérer, anticiper leurs effets ?
La conduite d'une évaluation quantitative des risques sanitaires implique d'identifier les dangers et d'estimer les relations dose-réponse ou dose-effet. Une Valeur toxicologique de référence (VTR) est extraite de cette relation et caractérise le lien entre l'exposition de l'homme à une substance toxique et l'occurrence ou la sévérité d'un effet nocif observé. La construction et la définition d'une VTR diffère selon que l'on considère un seuil de toxicité ou l'absence de seuil. Dans le cas d'un seuil, la VTR est la dose maximale pour laquelle on estime ne pas voir apparaître d'effet néfaste chez l'homme.
Les VTR sont spécifiques d'une substance, d'une durée d'exposition (aiguë, intermédiaire et chronique), d'une voie d'exposition (inhalation, voie orale, contact cutané), d'un type d'effet et d'une population. Ainsi, une substance chimique pourra disposer de plusieurs VTR : une pour l'inhalation et une pour l'ingestion par exemple. La VTR d'une substance multipliée par la dose d'exposition reçue par un individu donne, en théorie, la probabilité d'observer chez lui un effet néfaste, ce que l'on appelle Excès de risque individuel (ERI) : il s'agit d'un excès de risque par rapport à celui qu'aurait un individu indemne d'exposition de développer une pathologie.
La VTR s'appuie sur des données animales issues d'études expérimentales ou, lorsqu'elles existent, sur des données humaines issues d'études épidémiologiques. Elle correspond souvent à la dose seuil estimée sur l'animal (dose sans effet néfaste statistiquement significatif et observable) divisée par 1 000 : un premier facteur 10 pour le passage de l'animal à l'homme ; un deuxième pour prendre en compte la variabilité de la sensibilité entre les individus et un troisième pour passer d'une exposition moyen terme à une exposition long terme. Ces extrapolations font l'objet de débats entre experts (toxicologues, mathématiciens, etc.) dont les avis peuvent diverger. Par ailleurs, les co-expositions (exposition à plusieurs agents aggravant ou au contraire affaiblissant leurs effets) ne sont en général pas suffisamment prises en compte dans l'estimation de la relation dose-effet. Les VTR sont établies principalement par des instances internationales, européennes ou nationales.
De son côté, l'écotoxicologie étudie le comportement et les effets d'agents "polluants" sur les écosystèmes, qu'il s'agisse d'agents d'origine artificielle (pesticides, résidus de médicaments, perturbateurs endocriniens, etc.) ou d'agents naturels dont l'homme modifie la répartition et/ou les cycles.

Pour compléter, pour prolonger

- Institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris) > rapports d'étude > toxicologie et environnement, www.ineris.fr/.../toxicologie-et-environnement/pr%C3%A9sentation
- Au niveau européen, le cadre réglementaire de gestion des substances chimiques (REACH),
http://europa.eu/.../internal_market/single_market_for_goods/chemical_products/l21282_fr.htm
- Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail, www.anses.fr
- Centre international de recherche sur le cancer (Circ / IARC, de l'OMS), www.iarc.fr/indexfr.php
- Portail ministériel Santé Environnement Travail > Évaluation quantitative des risques,
www.sante-environnement-travail.fr/minisite.php3?id_rubrique=890&id_article=2733

Mise à jour : juin 2012

Transmissibles (maladies - ) / Transmission

Une maladie est dite transmissible lorsque le pathogène (virus, bactérie, champignons ou levures, prions, etc.) qui la provoque se propage entre humains et/ou animaux. Les maladies transmissibles sont distinctes des maladies infectieuses (par ex. le tétanos n'est pas transmissible) ainsi que des maladies contagieuses excluant les maladies à vecteurs et transmissibles (paludisme par ex.).
On compte dans les maladies transmissibles : des maladies contagieuses comme la grippe, la rougeole, la coqueluche, les MST ; des maladies à vecteur comme la paludisme, la fièvre jaune, la dengue, le chikungunya, la trypanosomiase, la leishmaniose ; d'autres maladies infectieuses mais ni contagieuses, ni à vecteur, comme le choléra, la typhoïde, la poliomyélite.
On distingue deux modes de transmission de ces maladies : le mode direct lorsque le pathogène est transmis par contact étroit entre un sujet infecté et un hôte réceptif (tuberculose, sida, syphilis) ; le mode indirect lorsque la transmission s'effectue par l'intermédiaire d'un vecteur (insecte, animal) ou d'un "véhicule" comme l'eau ou un aliment (choléra, hépatite, poliomyélite, etc.).
L'analyse des conditions et des modalités de l'infection d'homme à homme ou de contact homme/vecteur constitue un des fondements de la géographie des maladies. Elle oriente les politiques de prévention destinées à rompre la chaîne épidémiologique : hygiène, prophylaxie, élimination ou traitement des eaux stagnantes et/ou contaminées, etc..

Pour compléter, pour prolonger

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Espaces et territoires du paludisme (Clara Loïzzo et Sylviane Tabarly)

Mise à jour : juin 2012

 

Veille sanitaire

La veille sanitaire rassemble toutes les informations pertinentes émanant d'organismes publics et privés pour observer, contrôler l'état de santé de la population et pour alerter les autorités compétentes en cas de risque pour la santé publique. En France, l'Institut de veille sanitaire (InVS) figure parmi les principaux acteurs de la surveillance sanitaire. Il s'appuie sur des réseaux nationaux dont il anime et soutient la fonction de veille comme les Centres nationaux de référence (Cnr), les registres de morbidité, les réseaux de lutte contre les infections nococomiales, le réseau Sentinelles des généralistes, le système des déclarations obligatoires des maladies. D'autres organismes peuvent aussi fournir des données de veille et de surveillance : caisses de sécurité sociale, laboratoires et hôpitaux, Inserm et Insee. Au niveau régional les Cellules interrégionales d'épidémiologie (Cire) fournissent aux services déconcentrés de l'État appui méthodologique et expertise.

Mise à jour : juin 2012

Vieillissement

La diminution des taux de fécondité et l'allongement de l'espérance de vie modifient le profil démographique, la structure par âge, de nombreux pays et territoires. La part des personnes âgées de plus de 65 ans dans la population s'accroit rapidement pour les pays développés et elle est appelée à faire de même pour les pays émergents. Cette tendance pose ou posera d'importants défis aux sociétés qui devront s'adapter, repenser le mode de financement des soins et des retraites mais aussi imaginer les solutions de prise en charge de la dépendance. On admet en effet que le vieillissement s'accompagne d'un accroissement des besoins de santé des personnes âgées qui constituent des populations à risque, victimes d'accidents et d'incapacités de différentes natures, exposées aux maladies chroniques et dégénératives.
La population mondiale âgée de 60 ans et plus a doublé depuis 1980 et devrait atteindre deux milliards d'ici 2050. Et la part des plus de 65 ans est en passe de dépasser celle des moins de 5 ans dans la population mondiale. Les pays où leur part est la plus élevée se situent presque tous en Europe. Mais il est prévu qu'en Asie leur part double entre 2000 et 2025.

Pour compléter, pour prolonger

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- OMS, rubrique "vieillissement", www.who.int/topics/ageing/fr
- Brigitte Dormont - "Vieillissement et dépenses de santé", in La mondialisation de la recherche, Paris, Collège de France > Conférences, 2011, http://conferences-cdf.revues.org/303

Mise à jour : juin 2012

 

VIH/sida

En juin 1981 une publication scientifique américaine rapporte un syndrome étrange dénommé en 1983 syndrome d'immunodéficience acquise (sida). Ce nouveau "virus de l'immunodéficience humaine" (VIH) allait engendrer la pandémie la plus meurtrière de l'époque contemporaine. Depuis son apparition, plus de 60 millions de personnes ont été infectées par le VIH et plus de 30 millions en sont mortes. En 2009 on estime que 33,3 millions de personnes vivent avec le virus. L'Afrique est le continent le plus affecté avec 1,8 million de nouveaux cas en 2009 sur un total mondial de 2,6 millions la même année et totalisant 72% des décès mondiaux dus au virus.
La diffusion du virus (modalités, itinéraires) a été l'objet de nombreux travaux pluridisciplinaires, de l'échelle mondiale aux échelles régionales, locales. Son apparition a montré que l'humanité restait vulnérable à des risques infectieux pouvant émerger soudainement, sans parade immédiate, et posant alors des problèmes autant sociétaux que médicaux.

Pour prolonger, pour compléter

- Un module de cartographie thématique interactive (géoclip)

- L'infection à VIH/sida, image de la fracture Nord-sud ? Jeanne-Marie Amat-Roze, 2005 (autre dossier, nouvel onglet)
- Onusida, le programme des Nations unies sur le VIH/sida (UNAids), www.unaids.org/fr
- Global Health Observatory (GHO) > VIH/AIDS, www.who.int/gho/hiv/en/index.html

Mise à jour : juin 2012

Zoonose / Parasitose

Une zoonose est, selon la définition de l'OMS, une infection ou infestation naturellement et directement transmissible des animaux à l'homme et vice-versa. Elle se transmet par divers agents biologiques vivants (bactéries, champignons, parasites) ou non-vivants (virus, prions...) : rage, toxoplasmose, brucellose, fièvre hémorragique à virus Ebola (FHVE), encéphalité spongiforme bovine (ESB), maladie de Lyme, paludisme en sont autant d'exemples. Les agents biologiques responsables des zoonoses se transmettent de l'animal à l'homme en suivant une chaîne épidémiologique, constituée de cinq maillons :
- le réservoir : tout ou partie d'un animal (vivant ou mort) ainsi que l'environnement souillé ou contaminé par les déjections (eau, locaux, outils…) ;
- les portes de sorties : selon la zoonose, la salive, les urines, des eaux fœtales, le sang, les déjections ;
- la transmission : par voie aérienne (poussières ou gouttelettes contaminées), par contact avec la peau ou les muqueuses, par piqûre, blessure ou morsure ;
- les portes d'entrée : selon le mode de transmission, voies respiratoires, muqueuses, peau, voie sanguine et voie digestive ;
- l'hôte potentiel : homme ou animal.
Une parasitose est une maladie provoquée par un animal, un végétal ou une bactérie qui, pendant la totalité ou une partie de son existence, vit aux dépens d'un individu d'une autre espèce dont il altère la santé. Par exemple, le paludisme (ou anciennement malaria), est une maladie parasitaire tropicale due à un Plasmodium qui infeste les globules rouges de son hôte. Le réservoir du parasite est l'homme et le vecteur le transmettant est un moustique femelle du genre Anophèles.
En général la "barrière d'espèce" réduit le risque de transmission infectieuse entre l'homme et les animaux, mais certains virus la franchissent. Par exemple, celui de la "grippe aviaire", le H5N1, a franchi en 1997 la barrière d'espéce entre la volaille et l'homme, celui de la grippe due au H1N1 en 2009 s'est transmis du porc à l'homme, etc. Ces maladies font partie des maladies émergentes, leurs occurrences peuvent être amenées à se multiplier à la faveur de l'essor de la consommation de viande, donc des élevages animaux à travers le monde, ainsi que des évolutions climatiques, environnementales.

Pour compléter, pour prolonger

- Lieux d'émergence et territoires de diffusion de la fièvre hémorragique à virus Ebola au Gabon et en République du Congo (Clélia Gasquet-Blanchard)

- Espaces et territoires du paludisme (Clara Loïzzo et Sylviane Tabarly)

- Institut national de recherche et de sécurité (Inrs), Zoonoses en milieu de travail et fiches sur les zoonoses, www.inrs.fr/accueil/risques/biologiques/zoonoses.html
- OMS, rubrique zoonose, www.who.int/topics/zoonoses/fr
- Ministère en charge de la santé, rubrique zoonose, www.sante.gouv.fr/zoonose-sommaire.html

Mise à jour : juin 2012

Principales sources :

- Articles du dossier
- Picheral H. - Dictionnaire raisonné de géographie de la santé, université Montpellier III, 2001
- Barrès R., A.-M. Henrich, D. Rivaud - Le nouveau dictionnaire de la santé publique et de l'action sociale, Foucher, 2010
- Vaillant Z., Salem G. - Atlas mondial de la santé, Editions Autrement, 2008
- Banque de données en santé publique, glossaire multilingue français - anglais,
http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire